Спинально-эпидуральная аналгезия в родах у женщин с аномалией родовой деятельностью
В последние годы, в зарубежной печати появились публикации об использовании спинально-эпидуральной анестезии (СЭАн) в акушерской практике. О целесообразности же применения ее в родах имеются противоречивые сведения.
Основной целью работы, явилось возможность использования спинально-эпидуральной аналгезии в родах у женщин с аномалией родовой деятельностью с изучением влияния на основные системы жизнеобеспечения матери, родовую деятельность, плод и новорожденного.
В работе впервые публикуются сведения, об использовании СЭАн в родах в Республике Узбекистан и представлены материалы применения СЭАн в двухсегментарном варианте.
Материал и методы исследования. Обследовано 24 роженицы с аномалией родовой деятельности (классификация аномалий родовой деятельности по Чернуха Е. А. и др., 1990) - дискоординированная родовая деятельность циркулярная дистоция шейки матки. Первородящих было 18 (75%), повторнородящих - 6 (25%). Хроническая анемия различной степени тяжести имела место в 80,9% случаев, хронический пиелонефрит - в 29,7%, синдром задержки развития плода- в 2,2%. Всем роженицам с целью обезболивания родов и коррекции аномалии родовой деятельности была использована СЭАн в двухсегментарном варианте. При наличии болезненных схваток и диагностики дистоции шейки матки, в положении "сидя" выполняли спинномозговую пункцию. Ее уровень соответствовал L3 - L4 . После появления в просвете иглы спинномозговой жидкости вводили 0,2-0,4 мг/кг 2% гипербарического раствора лидокаина. Раствор готовили ex tempore. Если раннее наркотические аналгетики не вводились, то к полученному раствору добавляли 0,5 мкг/кг фентанила или 3 мкг/кг морфина. Вторым моментом на уровне L2 - L3 производили пункцию - катетеризацию эпидурального пространства с проведением катетера в краниальном направлении на 2 - 3 см. После фиксации катетера пациенткам на 10 - 15 минут придавали полу - сидячее положение, для предупреждения краниального распространения местного анестетика по субарахноидальному пространству.
Частичный спинальный сегментарный блок наступал уже через 3 - 4 минуты после интратекального введения лидокаина и продолжается в течении 40 - 60 минут. При возобновлении болевых ощущений производили влагалищное обследование состояния шейки матки, в случаях необходимости, показанием к повторному введению лидокаина служили клинические признаки неадекватности аналгезии, в эпидуральный катетер вводили 1 % раствор лидокаина в объеме 8 - 10 мл. Дальнейшее обезболивание проводили уже по законам эпидуральной аналгезии в родах.
Об эффективности обезболивания судили по субъективным ощущениям и жалобам рожениц. Частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее динамическое давление (СДД), сатурация кислорода (SаО2), контролировали с помощью монитора ВРМ- 300 фирмы “Biosis”. Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографического исследования основанной на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука датчиком с частотой 3,5 МГц аппаратом “SA - 600” фирмы MEDISON (Южная Корея). Изучали сердечный индекс (СИ), среднее динамическое давление (СДД); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); фракцию выброса (ФВ%), скорость циркулярного сокращения волокон миокарда левого желудочка (DS%). Показатели гемодинамики оценивали по системе гемодинамических нарушений.
Сократительную способность матки и внутриутробное состояние плода изучали с помощью аппарата Feta Carе фирмы «Kranzbuhler».
Исследования проводили I-й этап до обезболивания, II-й после спинальной аналгезии на 10 минуте, III-й после эпидурального введения на 15 минуте.
Новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.
Результаты и их обсуждения. Исследования гемодинамики проведенные на первом этапе исследования позволили выявить выраженную тахикардию, повышение СДД и значительное увеличение ОПСС; резкое снижение, относительно должных возрастных физиологических величин, минутной производительности сердца. Практически во всех наших наблюдениях имел место гиподинамический режим кровообращения (табл.1). Вышеназванные изменения можно объяснить выраженным болевым синдромом, резким обострением сенсорных восприятий, психо-эмоциональным напряжением.
Состояние сократительной деятельности матки характеризовалось увеличением частоты маточных сокращений, повышением базального тонуса матки, двугорбость амплитуды сокращений, уменьшением интервала между схватками. Возникшие с начала периода раскрытия, выраженные болевые ощущения являются внешним отображением гипертонического состояния шейки матки и проявлением спазмирования циркулярных мышц, которые препятствуют развитию родовой деятельности.
После интратекального введения местного анестетика, частичный спинальный сегментарный блок наступал уже через 3 - 4 минуты; ощущение тепла внизу живота и нижних конечностей, снижение мышечно-суставного чувства, полное исчезновение болей и ограничение двигательной активности которые продолжались в течении 40 - 60 минут.
На этом фоне регистрировали достоверное, в отношении предыдущего этапа исследования, урежение ЧСС, снижение СДД и ОПСС на 19,4-16 %, СИ увеличивался (Р>0,05) на 18% соответственно. При этом также отмечали увеличение сердечного выброса так, ФВ на 3% и сократимость циркулярных волокон левого желудочка на 7 %. Данные изменения гемодинамики были связаны со значительным уменьшением постнагрузки и характер гемодинамики характеризовался как эукинетический режим кровообращения.
На этом фоне у рожениц исследуемой группы регистрировали умеренное угнетение маточной активности, которое проявлялось уменьшением продолжительности и частоты схваток; снижением амплитуды маточных сокращений, базального тонуса и ед.Монтевидео. Все вышеназванные изменения носили кратковременный и преходящий характер.
Системный эффект морфина при его использовании, развивался уже к 10 мин после интратекального введения препарата, достигая максимума к 30-й минуте.
В случае необходимости продолжения аналгезии через эпидуральный катетер вводили 10 мл 1% лидокаина. При этом на фоне полноценной сегментарной аналгезии мышечный тонус в зоне блокады практически не отличался от исходного, что можно объяснить использованием гораздо меньшей дозой и концентрацией лидокаина.
Продолжительность действия повторных доз лидокаина составила 37,8±1,2 мин, что было связано на способностью наркотических аналгетиков, оказывать длительный и стойкий сегментарный местноанестезирующий эффект.
Исследование, проведенные после эпидурального введения подтверждали высокую эффективность выбранного метода. Изучаемые показатели центральной гемодинамики оставались стабильными без тенденции к артериальной гипертензии.
На данном этапе исследования отрицательного влияния ДЭА на сократительную деятельность матки не зарегистрировано. Более того отмечали достоверное увеличение амплитуды маточных сокращений, продолжительности и частоты схваток, снижение базального тонуса.
Использование спинальной аналгезии в лечении циркулярной дистоции шейки матки, позволило практически во всех случаях разрешить дистоцию и лишь только в одном случае потребовалось более длительное использование эпидурального компонента. Применение же эпидуральной аналгезии в остальных случаях было направлено на обеспечения обезболивающего эффекта рожениц.
Согласно данных кардиотокографии ЧСС плода в ответ на спинальную аналгезию урежалось на 12,1%. Следует отметить, что эти изменения носили преходящий характер, полностью исчезали к 60-й минуте, приближаясь к исходным величинам. При введении же повторных доз местных анестетиков в эпидуральный катетер, ЧСС плода практически не менялось.
Продолжительность первого периода родов у первородящих составил 6,1±0,22 часов и 5,46±0,13 у повторнородящих соответственно.
Оценка новорожденных при рождении через 1 –5 мин была следующей; 6-7 баллов у 1(4,1%) ; 8-10 баллов у 23 (95,8%).
ВЫВОДЫ:
Спинально - эпидуральная аналгезия в сочетании с наркотическими аналгетиками, достаточно безопасный метод регионарного обезболивания женщин в родах.
Использование СЭАн в родах, является высокоэффективным методом лечения аномалии родовой деятельности.
Незначительное снижение маточной активности в ответ на интратекальное введение лидокаина, носит преходящий и кратковременный характер и не требует какой либо коррекции.
Метод не оказывает отрицательного влияния на основные системы жизнеобеспечения матери, плода и новорожденного, сокращает продолжительность первого периода родов, снижает количество оперативных родов.