2. Гиганты мира гельминтов

Конечно, описторхоз и клонорхоз – серьезные заболевания, особенно, если учесть, что оба могут рассматриваться как причина опухолевого перерождения тканей. Не менее серьезны, угрожающие жизни состояния, могут быть обусловлены группой гельминтов, общим для которых являются огромные размеры взрослых особей или личиночных стадий. Как Вы догадываетесь, речь пойдет о лентецах, цепнях и «коккозах». Об одном из лентецов (широком) и «коккозов» (эхинококкозе) упоминалось в предыдущих разделах, а о цепнях разговор будет идти впервые.

2.1. Тридцать восемь попугаев…

У древних кельтов существовала особая молитва, в которой содержался страстный призыв к червю-паразиту «утихомирится, оставить человека в покое, а лучше всего – выйти наружу и сразиться в честном бою». Вряд ли хоть один гельминт пожелал прислушаться. Они предпочитают действовать, как тот кот Васька – слушать и кушать. Но представить реакцию древнего кельта на появление из его организма «змеи» метров восемь длиной, «вышедшего для сражения», несложно.

Собственный практический опыт показывает, что, когда современный пациент неосторожно просит показать ему глиста, изгнанного из кишечника, приходится держать наготове, как минимум, нашатырный спирт и кушетку.

В одном известном мультфильме грамотный попугай предлагал различные единицы меры для определения длины удава. Удава можно было измерять мартышками, слонами, а также попугаями. Последних от хвоста до макушки змеи помещалось ровно тридцать восемь.

Если принять размер попугая за 20 сантиметров, то длина удава была 7,6 метра, что не противоречит данным науки о размерах анаконд. Возбудитель дифиллоботриоза – лентец широкий (Diphyllobothrium latum) – своеобразная анаконда мира гельминтов человека.

Длина взрослой особи достигает 9-10 метров. Живет он также довольно долго – в организме человека до 25 лет.

Особые приметы . Сколекс (так называется «голова» некоторых видов гельминтов), по сравнению с телом, маловат: длиной 3—5 мм, сплющен с боков, на боковых поверхностях — две щели (ботрии), посредством которых паразит прикрепляется к слизистой оболочке кишечника. Яйца крупные (относительно других), имеют на одном полюсе крышечку, на другом — бугорок.

Места жительства и образ жизни . Распространение дифиллоботриоза связано с крупными пресноводными водоемами. В России заболевание регистрируется преимущественно в Карелии, Красноярском крае, на Кольском полуострове. Паразитируя в органах окончательного хозяина, лентецы выделяют незрелые яйца, развитие которых происходит в пресноводных водоемах. Формирующийся в яйце зародыш выходит в воду спустя 6-16 дней, оставаясь жизнеспособными до 6 мес.

После заглатывания пресноводными рачками зародыши через 2—3 недели превращаются в процеркоиды. В организме рыб, заглатывающих рачков, процеркоиды проникают во внутренние органы и мышцы, где развиваются в плероцеркоиды, которые в половозрелых лентецов превращаются в организме окончательного хозяина. Конечно, не имеет большого смысла запоминать наизусть названия стадий развития гельминта.

Достаточно понимать, что это биогельминтоз со сменой нескольких хозяев. Заражение человека происходит при употреблении свежей, недостаточно просоленной икры и сырой рыбы.

Окончательными хозяевами являются человек, собаки, кошки, медведи, лисицы, свиньи. В развитии клинических проявлений заболевания играют роль механическое воздействие гельминтов на стенку кишечника в месте его прикрепления с развитием атрофии и некрозов; раздражение нервных окончаний с формированием нервно-трофических расстройств; аллергические реакции; недостаток витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Заболевание начинается постепенно. Возникает тошнота, реже — рвота, боли по всему животу, снижается аппетит, стул становится неустойчивым, появляется невысокая лихорадка.

В случаях длительного течения гельминтоза у некоторых больных может наступить кишечная непроходимость из-за скопления большого количества гельминтов в тонком кишечнике. Параллельно появляются и нарастают слабость, утомляемость, головокружение, признаки В₁₂-дефицитной анемии.

Возникают боль и нарушения чувствительности в языке, в тяжелых случаях наблюдается наличие на нем ярко-красных, болезненных пятен, трещин. Позднее сосочки языка атрофируются, он становится гладким, блестящим («лакированным»). Нередко поводом для обращения к врачу служит характерная особенность данного гельминтоза, заключающаяся в отхождении оторвавшейся задней части гельминта с калом.

Достаточно близко к дифиллоботриозу по клиническим проявлениям стоят тениаринхоз и тениоз. Первый вызывается достаточно большим гельминтом Toeniarhynchus saginatus (бычий цепень), длина которого в пору зрелости достигает 6-7 метров.

Особенностями являются головка паразита, имеющая четыре присоски, способность члеников паразита самостоятельно (!) ползать по траве (при выделении с калом), наличие у каждого членика своей собственной половой системы.

Тениаринхоз встречается во всех странах. Особенно широко распространен в странах Африки, в Австралии, Южной Америке. На территории стран СНГ чаще регистрируется на Кавказе и в Средней Азии. Источник заражения — крупный рогатый скот. Заболевание развивается при употреблении сырого мяса или мясных продуктов, приготовленных с нарушениями технологии кулинарной обработки.

Бычий цепень может паразитировать в организме человека до нескольких десятков лет. Тениоз вызывается цепнем свиным (Toenia solium). Паразит имеет длину 1,5—2 м и число члеников от 800 до 1000. Как у всех гигантов, головка маленькая, но хорошо «прикинутая», имеет 4 крестообразно расположенные присоски и хоботок, на котором находится двойная «корона» из крючьев. Членики этого возбудителя самостоятельно перемещаться не могут.

Распространен тениоз повсеместно, особенно в Индии, Северном Китае, в Африке и Южной Америке. Развитие происходит со сменой хозяев. Окончательный хозяин — человек, промежуточный — свинья, которая заражается при поедании члеников или яиц гельминта. Источником заражения человека служит недостаточно обеззараженное мясо свиней и реже диких кабанов. Наибольшую опасность представляет свинина, не прошедшая ветеринарный контроль. Учитывая, что цепни паразитируют в желудочно-кишечном тракте, живут долго и достигают приличных размеров, клинические признаки (как уже говорилось) во многом сходны с проявлениями дифиллоботриоза. Диагноз устанавливается на основании изучения яиц гельминтов и выделившихся члеников. Сходство перечисленных гельминтозов проявляется и в том, что лечение проводится одними и теми же препаратами, однако, в различной дозировке.

2.2. Гельминты-«сумоисты»

… Девятнадцатилетний уроженец одной из республик Средней Азии обратился с жалобами на появление каких-то красных пятен на голенях. Действительно, кожа была, как будто усыпана мелким точками ярко-вишневого цвета. В терапевтическом отделении больницы при дополнительном расспросе оказалось, что еще раньше у молодого человека отмечались кровоточивость десен, последнее время несколько раз были носовые кровотечения. Обследование показало нарушения свертывающей системы крови, незначительное увеличение печени, край которой был слегка болезненным при осмотре.

При ультразвуковом исследовании в ткани печени были выявлены множественные очаги «пустоты». Приглашенный на консультацию инфекционист долго беседовал с больным, выяснил, что он родом из отдаленного аула, где все водоснабжение представлено ничем незащищенным арыком.

Как все подростки, мальчик любил играть в футбол, иногда, разгорячившись, пил прямо из ближайшего арыка, зачерпнув воду ладошкой. Покачав головой, специалист назначил специфическое исследование крови. Через неделю результат анализа показал, что у юноши имеются антитела к альвеококковому антигену. В сочетании с другими признаками заболевания и условиями жизни данный факт позволил поставить окончательный диагноз «альвеококкоз печени»…

Случаев из практики, когда диагноз «альвеококкоз» устанавливался почти случайно, любой инфекционист может привести в достаточном количестве. Часто заболевание выявляется тогда, когда в результате развития паразита происходят необратимые изменения во внутренних органах.

Альвеококкоз — тяжелое хроническое заболевание прогрессивного течения, характеризующееся развитием в печени множественных паразитарных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию в другие органы. Возбудителей альвеококкоза несколько, но чаще встречается Echinococcus multilocularis. Хотя Leucart открыл его еще в 1863 г., окончательно доказал самостоятельность вида отечественный ученый К.И. Абуладзе в конце 50-х годов XX века (Бывает двойная фамилия, а у альвеококка, выходит, двойное «отчество»).

Половозрелая форма эхинококка длиной до 4,5 мм состоит из головки, шейки и 2-6 члеников. Человек является промежуточным хозяином. Личиночная стадия этого гельминта представляет собой конгломерат мелких пузырьков, растущих экзогенно (наружу) и инфильтрирующих (прорастающих) ткани хозяина. Полость пузырьков заполнена вязкой жидкостью. Альвеококкоз часто встречается в Центральной Европе, на Аляске и севере Канады

. В России заболевание регистрируется в Западной Сибири, на Дальнем Востоке, в Кировской области, в странах СНГ — в республиках Средней Азии, Закавказья. Половозрелые формы альвеококка паразитируют в тонкой кишке лисицы, песца, собаки, кошки. Зрелые яйца и членики, заполненные яйцами, выделяются во внешнюю среду с фекалиями животных. Человек заражается при охоте, обработке шкур убитых животных, уходе за собаками, сборе ягод и трав употреблении воды из непроточных водоемов.

Особенностями развития альвеококка в организме человека являются инфильтрирующий рост и способность к метастазированию, что сближает данное заболевание со злокачественными опухолями. Первично всегда поражается печень, узел чаще локализуется в ее правой доле. Размеры узла варьируют от 0,5 до 30 см и более в диаметре, возможно как одиночное, так и многоузловое поражение печени. Паразитарный узел прорастает в желчные протоки, диафрагму, почку, кости. В пораженном органе развиваются дистрофические и атрофические изменения, фиброз. Развивается механическая желтуха, в поздних стадиях — цирроз. В случае некротизации паразитарного узла в его центральных отделах формируются полости с гнойным содержимым.

Альвеококкоз выявляется преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Иногда многие годы заболевание протекает бессимптомно, что может быть обусловлено медленным ростом паразита, генетическими особенностями иммунитета. В ранней стадии заболевания наблюдаются периодические ноющие боли в печени, чувство тяжести в правом подреберье, в эпигастрии. Рано появляются нарушения синтетической функции печени.

В неосложненной стадии альвеококкоза болевой синдром медленно прогрессирует, присоединяются диспепсические расстройства. Печень увеличена, значительно уплотнена. Непораженные участки печени увеличиваются, имеют плотноэластическую консистенцию. Выявляются эозинофилия, резкое ускорение СОЭ. Нередко наблюдаются геморрагические проявления (помните описание в начале раздела?). В стадии осложнений чаще всего развивается желтуха. При образовании в узле полостей распада появляются ознобы, лихорадка, могут развиться абсцесс печени, гнойный холангит.

При вскрытии полости могут образовываться свищи, развиваться перитонит, плеврит, перикардит. Метастазирование альвеококка свидетельствует о далеко зашедшем процессе и его злокачественном течении. Чаще всего метастазы обнаруживаются в легких, головном мозге, реже — в почке, костях. Часто наблюдается инфекция мочевыводящих путей.

Присоединение иммунопатологических процессов ведет к формированию хронического гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности. В терминальной стадии болезни развиваются необратимые обменные нарушения, кахексия (крайняя степень истощения).

Более тяжело и быстро протекает заболевание у приезжих в очагах, лиц с иммунодефицитом, в период беременности и при прерывании ее. Учитывая злокачественное течение заболевания, все пациенты подлежат пожизненной диспансеризации.

Больные неоперабельными формами заболевания нетрудоспособны и подлежат представлению на ВТЭК. Вам страшно? Честно, говоря, мне тоже. К сожалению, это еще не все. В предыдущих разделах неоднократно упоминался эхинококкоз, возбудитель которого (Echinococcus granulosus) за время своего пребывания в организме хозяина достигает огромной массы и должен считаться первым претендентом на звание чемпиона в борьбе «сумо» среди гельминтов. Половозрелая форма гельминта имеет головку с 4 присосками и двойной короной из 35-40 крючьев, шейку и 2-6 члеников. Личиночная стадия, растущая, развивающаяся и живущая в организме человека десятки лет, представлена кистой круглой или овальной формы, заполненной жидкостью.

Половозрелые формы паразитируют в тонкой кишке собаки, кошки, волка, шакала, койота, рыси, гиены, льва. Промежуточными хозяевами эхинококка являются овца, буйвол, верблюд, лошадь, северный олень, свинья, некоторые сумчатые, белка, заяц, человек.

Заболевание распространено в странах с развитым пастбищным скотоводством (Южная Америка, Северная Африка, Австралия, Новая Зеландия). На территории стран СНГ чаще регистрируется в Молдавии, республиках Закавказья и Средней Азии, в Киргизии, на Украине, в Белоруссии.

Основной источник инвазии — домашние собаки, реже — волки, шакалы. Зрелые яйца выделяются с фекалиями животных, загрязняя их шерсть и окружающую среду. Заражение человека происходит при контакте с инвазированными животными, при сборе ягод и трав, питье воды из загрязненных яйцами гельминта источников. В связи с этими особенностями заболевание чаще встречается в определенных профессиональных группах (работники скотобоен, пастухи, кожевники).

Доказана также возможность трансплацентарной (то есть, от матери – плоду) передачи гельминтоза. В желудочно-кишечном тракте человека личинки эхинококка внедряются в кровеносные сосуды и разносятся током крови. Большая часть личинок задерживается в печени, часть — попадает в легкие. Незначительная часть проходит фильтр легких и попадает в почки, кости, мозг. В печени вокруг кисты формируется капсула. Эхинококковый пузырь имеет сложное строение. Наружная оболочка изнутри выстлана зародышевым слоем, который дает начало форменным элементам пузыря.

Внутри первичного (материнского) пузыря нередко формируются вторичные (дочерние) и третичные (внучатые) пузыри. В пораженном органе может развиваться одна киста (солитарное поражение) или несколько (множественный эхинококкоз), размеры кист значительно варьируют: от 1-5 до 40 см и более в диаметре. Эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая и сдавливая ткани хозяина, которые атрофируются и некротизируются (отмирают). Паразитарные структуры оказывают сенсибилизирующее действие, которое лежит в основе анафилактического шока, возникающего при разрыве эхинококковой кисты. Эхинококкоз чаще выявляется у лиц среднего возраста. Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно (при плановой флюорографии) или при целенаправленном обследовании (в очагах) при отсутствии клинических проявлений (доклиническая стадия эхинококкоза).

Течение эхинококкоза зависит от локализации кист, их размеров, скорости развития, осложнений, вариантов сочетанного поражения органов и ряда других факторов. Беременность, нарушения питания способствуют более тяжелому течению болезни, быстрому росту кист, склонности к разрывам и диссеминации (распространению) возбудителя. При локализации кисты в правой доле печени болевой синдром напоминает холецистит, печеночную колику, при локализации в левой доле появляются изжога, отрыжка, рвота. Проявления эхинококкоза легких определяются локализацией кисты.

Даже небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано проявляет себя болевым синдромом, а при локализации у бронхиального ствола клинические симптомы проявляются кашлем и сосудистыми расстройствами. Эхинококкоз почек нередко диагностируется лишь при выявлении обрывков паразита в осадке мочи. Значительно реже встречаются эхинококкоз головного мозга, средостения, молочной железы, кишечника, крайне редко — костей, подкожной клетчатки. Осложнения встречаются часто (до 30%), иногда являясь первым клиническим проявлением заболевания. Нередки нагноения кисты (присоединение вторичной бактериальной флоры при гибели эхинококка), сопровождающиеся усилением боли, лихорадкой.

Возможно вскрытие кисты в брюшную и плевральную полость с развитием перитонита, плеврита. Сдавливание желчных протоков приводит к механической желтухе, реже — циррозу, амилоидозу. Эхинококкоз легких может осложняться повторными легочными кровотечениями, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Наиболее грозным осложнением является разрыв кисты, который может быть спровоцирован ударом, поднятием тяжестей, грубой пальпацией. Разрыв кисты сопровождается резким болевым синдромом и проявлениями аллергической реакции различной степени выраженности, вплоть до развития анафилактического шока. Учитывая длительное прогрессирующее течение этих гельминтозов, вероятно, лучше избежать заболевания. Лечение часто не позволяет гарантировать выздоровление.