Часто болеющие дети: программа обследования, лечения и оздоровления, методическое пособие для врачей-педиатров (брошюра)

Брошюра - Часто болеющие дети [Просмотрели 1023 раз]

Мамаева М.А.

ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ

Часто болеющие дети: программа обследования, лечения и оздоровления
(методическое пособие для врачей-педиатров)

Мамаева М.А. Часто болеющие дети: программа обследования, лечения и оздоровления (методическое пособие для врачей-педиатров). - СПб: Издательский Дом СТЕЛЛА, 2011. - 60 с.

• Введение в проблему
• Алгоритм обследования ЧБД
• Причины частой простудной заболеваемости детей
• Тактика лечения часто болеющих детей
• Лечение хронических очагов инфекции ЛОР-органов
• Дисэлементозы и дисвитаминозы у ЧБД
• Иммуномодулирующая терапия
• Системная энзимотерапия у часто и длительно болеющих детей
• Некоторые аспекты симптоматической терапии
• Коррекция дисбаланса нервной системы у ЧБД
• Система оздоровления ЧБД
• Система реабилитации ЧБД
• Выводы
• Литература

Купить препарат Сироп с хлорофиллом «Фитолон» >>

В методическом пособии изложены материалы собственных исследований автора - консультанта-педиатра Детского консультативно- - диагностического центра Приморского района Санкт-Петербурга, кандидата медицинских наук. В пособии даются практические рекомендации для врачей-педиатров первичного звена здравоохранения по работе с часто болеющими детьми в современных условиях, исходя из реальных возможностей отечественного здравоохранения, показаны чрезвычайная актуальность и масштабность представленной проблемы, предложены пути ее решения. Сделана попытка систематизации первичной патологии, приводящей к частой заболеваемости детей, предложен диагностический алгоритм, а также тактика лечения и оздоровления с учетом обменных нарушений, происходящих в организме часто болеющего ребенка.

Часто болеющие дети (ЧБД) - это в настоящее время одна из наиболее актуальных проблем педиатрии, переросшая фактически в социально-значимую проблему, т.к. приводит к «хроническим» больничным листам и вынужденной безработице матерей, ухудшению психологической обстановки в семьях, снижению общего состояния здоровья детского населения, которое является стратегическим ресурсом будущего страны. Количество часто болеющих детей год от года становится все больше, все чаще в данной группе детей отмечаются, как следствие, хронические заболевания с выходом на инвалидизацию (заболевания почек, бронхиальная астма и т.д.). К сожалению, несмотря на обилие научной и популярной литературы по данному вопросу, практически значимые программы диспансеризации, лечения и оздоровления таких детей сейчас отсутствуют. Врачи в этой связи часто болеющим детям бессистемно назначают иммуномодуляторы, синтетические поливитаминно-минеральные комплексы, а также антибиотики, не задумываясь об истинных причинах вторичного дисбаланса иммунной системы у детей, что вызывает тревогу. Между тем, исследования, проводимые в течение 5 лет, показали, что первичная патология у ЧБД носит вполне конкретный характер и может быть выявлена уже на первичном амбулаторном этапе. Однако при отсутствии своевременного обследования в результате длительно не леченной патологии в организме ЧБД развиваются стойкие метаболические нарушения, которые требуют тщательного обследования и коррекции.

Введение в проблему

По данным различных авторов, часто болеющие дети составляют в общей популяции детского населения в среднем от 14 до 18%. Так, по данным последней всеобщей диспансеризации, в Москве группа ЧБД составила около 15% всего детского населения города (1, 2).

Напомним, что к группе ЧБД принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них (3). Отечественные педиатры относят детей к группе часто болеющих на основании критериев, предложенных В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым (табл. 1) (4).

Таблица 1. Критерии включения детей в группу часто и длительно болеющих

 

Возраст	Количество эпизодов ОРИ в год
Первый год жизни	4 и более
До 3 лет	6 и более
4-5 лет	5 и более
Старше 5 лет	4 и более

Часто болеющие дети - это не диагноз, а медицинский термин, который означает диспансерную группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) (1). Выделение этой группы диспансерного наблюдения реально берет свое начало на втором году жизни ребенка, т.к. первое полугодие жизни считается периодом

«физиологического гуморального иммунодефицита» человека, проходящего под прикрытием пассивно переданных материнских антител против большинства респираторных вирусов, да и во втором полугодии указанный термин практически не используется (1). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОРИ отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, особенно в течение первого года посещения организованного коллектива (2). Известно, что дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРИ в 2 - 2,5 раза реже, чем дети первых трех лет жизни. При этом повторные респираторные заболевания изменяют реактивность организма, сенсибилизируют его, приводят к снижению иммунитета, что способствует формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания, а также к задержке физического и психомоторного развития детей (3, 5, 6). При ОРИ, повторяющихся более 6-8 раз в год, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит (1). И это особенно актуально для детей в возрасте 2-6 лет, т.к. характерной особенностью данного возрастного периода является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, при этом фракция недифференцированных, «наивных» лимфоцитов у детей больше, чем у взрослых, характерен и более высокий уровень клеточной цитотоксичности. Именно в этом возрасте происходит переориентация иммунного ответа на инфекционные антигены с превалирования Th₂ -пути ответа, свойственного плодам, новорожденным и детям первых месяцев жизни, на Th₁ - ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых (1). В результате клинических исследований было выявлено, что в разгар болезни у ЧБД титр циркулирующих антител ниже, чем у детей, редко болеющих, при этом отмечается лимфопения, у более половины ЧБД снижается уровень интерферона в сыворотке крови, у подавляющего большинства таких детей выявляется низкий уровень термолабильных ингибиторов. ЧБД имеют достоверно более низкие титры лейкоцитарного интерферона (5,7 Ед/мл), чем редко болеющие дети (11,3 Ед/мл). Это характеризует слабость неспецифической противовирусной защиты у ЧБД (7).

У большинства ЧБД выявляются особенности функционирования иммунной системы, которые в значительной степени связаны с процессами ее развития и созревания. У многих детей с частыми ОРИ предполагается наследственно обусловленный «поздний старт» иммунной системы (транзиторная семейная дисфункция). Но эти функциональные особенности следует рассматривать как адаптивные. Также известно, что с уровнем заболеваемости ОРИ прямо коррелирует частота выявления аллергии (2).

Следует отметить, что нередко частые и длительные ОРИ представляют собой проявление наследственной, врожденной или приобретенной патологии, например, муковисцидоза, врожденного стридора, селективного дефицита sIg A , синдрома Незелофа (алимфоцитоз) и др. (3). Выяснение причины частых ОРИ в каждом конкретном случае позволяет выработать индивидуальную программу иммунореабилитации.

ЧБД - это не только медицинская, но и актуальная социально - экономическая проблема. Частые ОРИ у детей могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за ограничения возможностей его общения со сверстниками, к формированию педагогических проблем (снижению успеваемости, отставанию от учебной программы и т.д.) и нарушению психологического климата в семье, а в целом - к снижению качества жизни ребенка (2).

Кроме того, лечение частых ОРИ требует значительных материальных затрат, а в настоящее время экономическая составляющая вопроса имеет также большое значение, учитывая стоимость современных лекарств и оплату больничных листов по уходу за ребенком.

В связи с вышеизложенным, одной из важнейших задач, требующей решения в рамках обозначенной проблемы, является формирование программы обследования, лечения и оздоровления ЧБД, в т.ч. рациональное (но не бесконтрольное!) использование иммуномодуляторов для восстановления функции иммунной системы (8).

Особое значение приобрела иммунотерапия в связи с увеличением антибиотикорезистентных β-лактамаза-продуцирующих штаммов,

усилением роли условно патогенной микробной флоры в этиологии ЛОР- патологии у детей (9). Иммунотерапия имеет большое значение еще и потому, что в последние десятилетия изменилось течение инфекционных заболеваний, увеличилась аллергизация населения, а в клинической практике стали широко применять средства, подавляющие иммунные реакции (кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия). Следует помнить, что иммунотерапия может назначаться в комплексе с другими лекарственными средствами (антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды). Ее эффективность зависит от правильной оценки исходного состояния иммунореактивности пациента, характера и выраженности патологических изменений, выбора оптимального препарата и схемы его применения (10).

Проведение иммуномодулирующей терапии способствует устранению острых и хронических очагов инфекции и вторично уменьшению проявлений аллергического процесса (11). В научно-практической программе Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» подчеркивается, что изменение тактики ведения часто болеющих ОРИ детей, а именно применение превентивной иммунотерапии, ведет к снижению как общей стоимости лечения (за счет снижения частоты обращения за медицинской помощью; уменьшения необходимости назначения лекарственных средств других фармакологических групп: антибиотиков, муколитиков и отхаркивающих препаратов, антипиретиков; уменьшения использования физиопроцедур), так и к непрямой экономии (предупреждение производственных потерь, связанных с уходом родителей за больными детьми) (12).

Поэтому в последние годы заметно вырос интерес к препаратам, реально воздействующим на иммунитет, приводящим к реальным позитивным сдвигам в заболеваемости ОРИ. Эти препараты предназначены для индивидуального использования, но одновременно с этим они могут применяться и для массовой профилактики. Эти средства рассматриваются и как профилактические, и как лечебные, уменьшающие тяжесть заболевания и предупреждающие осложнения (13).

При этом в литературе есть много указаний, что лекарственные препараты, влияющие на иммунитет, имеют немало неблагоприятных воздействий на растущий детский организм и, прежде всего, на еще формирующуюся иммунную систему ребенка (14, 15).

А потому решение о необходимости применения иммунотерапии должно приниматься только при наличии четких клинико-иммунологических показаний. При этом сама терапия должна проводиться при обязательном клиническом мониторинге и иммунологическом контроле, т.к. применение «вслепую» таких иммуностимуляторов, как производные тимуса, костного мозга, цитокиновых препаратов и др., может привести к еще более выраженному дисбалансу в иммунной системе (14).

Не менее остро стоит вопрос и о назначении часто болеющим детям антибиотиков. Часто назначаемая антибактериальная терапия стала, к сожалению, порочной практикой многих педиатров в последнее время. Антибиотики широкого спектра действия нередко назначаются детям при ОРИ без каких-либо оснований, без данных обследования. Мало того, обследование в подавляющем большинстве случаев не назначается вовсе. Мы должны помнить, что антибиотики обладают рядом нежелательных побочных действий, например, являются причиной развития дисбактериоза, гиповитаминоза и дисэлементоза, нередко вызывают аллергические реакции, нарушение функции печени, а также способствуют усугублению иммунодефицитных состояний. Вызывает тревогу увлечение педиатров антибиотиками пролонгированного действия, которые имеют свойство кумулироваться в организме, при этом отдаленные последствия кумуляции никто до конца еще не изучил.

Открытым остается вопрос и о профилактике частой простудной заболеваемости детей. Прежняя система диспансеризации утеряна. В настоящее время диспансерная группа ЧБД является не обязательной. А потому четких программ работы с такими детьми на амбулаторном этапе детского здравоохранения практически нет. Детская санаторно-курортная служба сейчас минимизирована до предела, так что далеко не все нуждающиеся в данном виде помощи могут ее получить хотя бы однократно. Да и материально-техническая база большинства детских санаториев оставляет желать лучшего. К сожалению, именно детское здравоохранение в нашей стране обеспечивается по остаточному принципу.

А потому в качестве профилактического средства ЧБД довольно часто получают только поливитаминно-минеральные комплексы, в основном, те, которые активно рекламируются. Как показали наши исследования, о чем будет сказано ниже, эти комплексы, имеющие чаще всего синтетическую природу, показаны далеко не всем ЧБД. Наоборот, дети нуждаются в довольно конкретной коррекции обменных нарушений, что на практике не происходит.

Представленное методическое пособие является результатом продолжительных исследований причин, механизмов развития и последствий частой простудной заболеваемости детей и имеет своей целью передать коллегам тот практический опыт, который был наработан в данной области.

Алгоритм обследования ЧБД

По итогам пятилетнего наблюдения, на консультативном приеме в Детском консультативно-диагностическом центре (ДКДЦ) количество ЧБД составило 62% от общего числа обратившихся. Возраст ЧБД варьировал от 1 года (!) до 17 лет. На частые простудные заболевания ребенка предъявляли жалобы даже родители грудных малышей. В некоторых случаях речь не шла о 5-6 острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) в год, что уже позволяет отнести ребенка к диспансерной группе ЧБД, у многих детей отмечены инфекции, причем осложненные бронхитами, синуситами, отитами и т.д., чуть ли не ежемесячно с приемом антибактериальных препаратов.

В результате был выработан алгоритм обследования таких детей:

• Сбор жалоб, анамнез,
• Осмотр, оценка физического развития,
• Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма,
• Исследование кала на яйца глистов и простейшие (лямблии) с предварительной 3-дневной провокацией желчегонными препаратами,
• УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря,
• Биохимическое исследование крови (СРБ, АЛТ, уровень глюкозы, АСЛ-О, остальное - по показаниям),
• Мазок из зева и носа на флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам,
• Консультации специалистов - ЛОР-врача, инфекциониста, по показаниям - гастроэнтеролога, аллерголога и др.

Более углубленное обследование назначалось в зависимости от характера выявленной патологии. Наиболее часто дополнительно проводились следующие исследования:

• бактериологическое исследование кала на дисбиоз,
• посев мочи,
• посев мокроты,
• углубленное нефро-урологическое обследование в условиях специализированного нефрологического стационара,
• аллергологическое обследование (пробы с аллергенами, исследование функции внешнего дыхания, проба с бронхолитиками и т.д.).

Иммунологическое исследование крови назначалось в единичных случаях не только из-за высокой стоимости процедуры, но и из-за отсутствия клинической необходимости в большинстве случаев, поскольку первопричина частой заболеваемости ребенка обычно выявлялась на более ранних этапах обследования, если соблюдался представленный алгоритм, и от проведенной терапии был достигнут позитивный эффект. Однако удалось исследовать уровень sIgA в слюне ЧБД, что выявило весьма неоднозначную картину, о чем будет сказано ниже.

Дополнительно мы стали также назначать спектральный анализ волос на минералы , что помогало выявить дисэлементозы. Небольшой группе детей удалось также исследовать уровень отдельных витаминов в крови, что также выявило дисбаланс.

Таким образом была обследована группа 450 ЧБД от 3 до 17 лет. Мальчиков и девочек было примерно поровну.

Причины частой простудной заболеваемости детей

Согласно данным наших исследований, довольно часто основой для развития транзиторных нарушений иммунитета у детей являются паразитозы, чаще лямблиозы, которые требуют серьезного лечения. Не менее актуально и носительство патогенных микроорганизмов, локализующихся чаще в области носоглотки, или наличие хронических очагов инфекции в организме. Спектр основных заболеваний ЧБД представлен в таблице 2.

Таблица 2. Спектр заболеваний часто болеющих детей

 

• Паразитозы (лямблиозы, глистные инвазии) - 42% • Хронические очаги инфекции ЛОР-органов (синуситы, тонзиллиты, аденоидиты и т.д.) - 36% • Гиперплазия лимфоидной ткани без инфицирования - 22% • Аллергические заболевания - 56% • Инфекции мочевых путей - 18 % • Заболевания и состояния дисбаланса, дисфункции желудочно-кишечного тракта (дисбиоз кишечника, ДЖВП, хронический гастродуоденит, нарушение функции поджелудочной железы и др.) - 100%

К сожалению, высокая выявляемость паразитозов была достигнута только лишь благодаря сотрудничеству с современными коммерческими лабораториями. Выявляемость паразитозов в лабораториях детских поликлиник у одних и тех же детей оказалась в 80 (!) раз ниже и составила всего 0,5% в группе ЧБД. Это говорит о крайне низком уровне оснащенности амбулаторного звена детского здравоохранения.

На первом месте по выявляемости стоит лямблиоз кишечника, реже обнаруживались энтеробиоз, аскаридоз, у одного ребенка отмечен токсокароз.

Выявление хронических очагов инфекции в ЛОР-органах вполне реально на уровне районных бактериологических лабораторий. При соблюдении правил забора материала для посева из области зева и носа довольно часто высеваются: β-гемолитический стрептококк гр. А, золотистый стафилококк и другая флора, требующие санации. Однако, как показал анализ медицинской документации, участковые педиатры в большинстве своем попросту не обращают внимания на положительные результаты бактериологических посевов, успокаивая родителей, что «это есть у всех». Такая позиция недопустима, особенно касательно ЧБД, учитывая, что в условиях нестабильности иммунной системы возможна манифестация и генерализация стрептококковой, стафилококковой и др. инфекции, т.е. перевод носительства в стадию тяжелого заболевания вплоть до ревматизма, гломерулонефрита, генерализованной стрепто- или стафилодермии, сепсиса и т.д.

У пятой части детей, в основном, дошкольного и младшего школьного возраста, констатирована гиперплазия лимфоидной ткани без инфицирования. Ранее такие состояния относили к разряду диатезов, т.е. пограничных состояний. Теперь это понятие практически упразднено, но, тем не менее, существовать не перестало. Таким детям еще пару десятилетий назад педиатры рекомендовали систему закаливающих и оздоравливающих процедур вплоть до старшего школьного возраста. Известно, что уровень sIg A в крови таких детей либо склоняется к нижней границе нормы, либо пребывает ниже нормы, что обуславливает частую заболеваемость таких детей бронхо-легочной патологией. В настоящее время, к большому сожалению, профилактическая работа с такими детьми не ведется. В результате они плавно переходят в разряд больных респираторными аллергозами, рецидивирующими бронхитами, синуситами, отитами и т.д., заполняя соответствующие диспансерные группы.

Более половины ЧБД страдают аллергической патологией: нейродермитами, аллергодерматитами, аллергическими ринитами, трахеитами, бронхиальной астмой. У подавляющего большинства детей аллергическая патология развилась на фоне не корригировавшегося дисбиоза кишечника. Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям отмечена лишь в единичных случаях.

Тревогу вызвал тот факт, что у 18% ЧБД выявлена в той или иной форме инфекция мочевых путей, по большей части, случайно, т.е. в рамках предложенного выше алгоритма. Практически у 1\3 обследованных детей по данным УЗИ отмечены признаки дисплазии почек.

Обращает на себя внимание 100%-ное присутствие в группе ЧБД заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Хронические заболевания по типу гастродуоденита, колита и т.д. отмечались чаще у детей старшей возрастной группы. Но беспокойство вызывают: 1) реактивное состояние поджелудочной железы у многих детей, о чем свидетельствуют данные УЗИ и копрограммы, 2) дисбиоз кишечника, который определяется практически у всех ЧБД, но, тем не менее, до сих пор является предметом дискуссий во врачебной и научной среде. Вероятно, последние массовые состояния дисбаланса связаны с изменившимся характером питания современного человека, включая детей, появлением на рынке искусственных в полном смысле слова продуктов, богатых различного рода заменителями, красителями, консервантами и т.д.

Тактика лечения часто болеющих детей.

Лечение и коррекция нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта

Комплекс лечебных мероприятий ЧБД включает этиотропную терапию, реабилитационные мероприятия, в т.ч. коррекцию дисбиотических и обменных нарушений.

Одной таблеткой антигельминтного средства для лечения паразитоза - способ, который нередко пропагандируется в Интернете - не обойтись. Мы чаще назначали универсальные препараты, например, Немозол, Макмирор по схеме в сочетании с желчегонными (Хофитол, Галстена) и энтеросорбентами (Энтеросгель). Высокая эффективность в терапии энтеробиоза и аскаридоза отмечена у препарата Гельминтокс, отличающегося быстротой действия, разнообразием форм выпуска и хорошей переносимостью. Результаты не заставили себя ждать (таб. 3), заболеваемость детей снизилась, но ненадолго, т.к. параллельно у ЧБД требовала лечения и другая сопутствующая либо связанная с основной патология.

 

Таблица 3. Результаты лечения ЧБД, страдающих паразитозами (n=121, p<0,05)

 

Возрастные группы детей	Частота ОРЗ в год до лечения	Частота ОРЗ в год после лечения
До 3 лет	6,8±0,3	3,2±0,6
3-6 лет	8,2±0,5	3,7±0,2
7-11 лет	5,9±0,7	2,8±0,3
12-17 лет	6,3±0,5	4,5±2,2

Кроме того, мы видим, что противопаразитарное лечение оказалось эффективным во всех группах, кроме самой старшей возрастной группы, где, видимо, наибольшее значение имела сопутствующая хроническая патология внутренних органов и наличие хронических очагов инфекции.

Несколько слов стоит сказать также о мерах профилактики паразитозов, в первую очередь, лямблиоза, как наиболее распространенного среди ЧБД. Мытье рук перед приемом пищи, соблюдение правил гигиены в общественных местах и т.д. - это меры неспецифической профилактики, всем известные. Но в последние годы в связи с ухудшением качества диагностики паразитозов в первичном звене здравоохранения, врачи стали практиковать специфическую профилактику противопаразитарными препаратами по короткой схеме. Особенно эти меры оправданы, когда у ребенка налицо все внешние клинические проявления паразитарной инфекции, перечисленные выше, либо отдельные симптомы. В таких случаях отдается предпочтение малотоксичным или нетоксичным фитопрепаратам.

После проведения противопаразитарной терапии для закрепления полученного эффекта всем детям данной группы проводилась также коррекция дисбиотических нарушений.

Дело в том, что практически у всех ЧБД клинически выявляются признаки дисбиоза кишечника, а это состояние способствует еще большему угнетению иммунитета и проявлению аллергических реакций. Возможно, именно поэтому среди ЧБД так много детей с аллергическими проявлениями (атопические дерматиты, рецидивирующая экзема, аллергические синуситы, ларинготрахеиты, риниты, бронхиальная астма). У нас не вызывает сомнения необходимость коррекции нарушенной микрофлоры кишечника у ЧБД, что возможно сделать грамотно только после получения результатов бактериологического посева кала на дисбиоз. В современных условиях сделать это исследование тоже стало сложно. Бактериологический посев кала на дисбиоз имеет смысл только при одновременной постановке тестов на чувствительность бактерий, а большинство районных бактериологических лабораторий не обладают современными наборами таких тестов. В этих условиях врачи и пациенты вынуждены прибегать к услугам коммерческих лабораторий. Это еще один существенный недостаток состояния амбулаторного звена детского здравоохранения на сегодняшний день, т.к. анализ на дисбиоз входит в перечень ОМС и должен обеспечиваться всем нуждающимся в полном объеме на современном уровне.

Программы коррекции дисбаланса микрофлоры кишечника составляются индивидуально, в т.ч. с учетом особенностей питания ребенка. Но все схемы практически начинаются с очень важного этапа - максимального очищения кишечника, выведения токсинов, аллергенов и других ненужных организму субстратов. С этой целью применяются энтеросорбенты. Сейчас ведется много споров о том, нужен ли этот этап при коррекции дисбиоза. У нас не вызывает сомнений необходимость энтеросорбции, т.к. при нарушении баланса микрофлоры кишечника у ЧБД, соответственно, нарушаются и процессы всасывания, выработки витаминов группы В и т.д., нарушается проницаемость энтерогематического барьера, в связи с чем организм страдает от постоянной интоксикации: из просвета кишечника в кровь попадают токсические вещества (продукты гниения и брожения, бактериальные экзо- и эндотоксины и пр). Токсическую нагрузку для часто болеющего ребенка добавляют и глистно-паразитарные явления, и многократные курсы антибактериальной терапии, а также сами бактериально-вирусные инфекции. Интоксикация объединяет все патогенетические процессы в замкнутый круг проблем с общим названием «Часто Болеющий Ребенок».

Стало очевидным, что без решения проблемы дисбиоза и хронической интоксикации невозможны ни коррекция витаминно-минерального дисбаланса, ни успешное лечение вторичной патологии ЖКТ, ни ликвидация частой простудной заболеваемости, а также вторичной аллергической патологии.

Борьба с интоксикацией в амбулаторных условиях может осуществляться единственно доступным методом: энтеросорбцией. В результате тщательного анализа мы отобрали для применения у часто болеющих детей Энтеросгель - пасту без подсластителей. Энтеросгель не только сорбирует токсические вещества из кишечника, ограничивая их доступ в кровь. Энтеросгель обладает цитопротекторным эффектом (способствует эпителизации слизистых желудка и кишечника и восстановлению энтерогематического барьера) (16). По данным Ткаченко Е.И. (17), Энтеросгель - единственный энтеросорбент избирательно разрушающий патогенную и условно-патогенную микрофлору в результате электростатического взаимодействия. Нормальная микрофлора в электростатическое взаимодействие с Энтеросгелем не вступает и получает дополнительные возможности для роста и колонизации (18). По мнению Ткаченко Е.И. с соавт., «...Одновременное использование Энтеросгеля и про- и эубиотиков в ряде случаев дает возможность достигнуть адекватной микробной деконтаминации (эрадикации) без применения антибиотиков, фунгистатиков и бактериофагов.», т.е. дает возможность справиться с дисбиозом (17).

Важным отличием Энтеросгеля является возможность его длительного применения без ущерба для пищевой ценности рациона (18).

Поэтому, при отсутствии показаний для более интенсивного лечения, мы проводим часто болеющим детям месячные курсы Энтеросгеля в сочетании с пробиотиками, о чем более подробно будет изложено далее.

Выше уже сказано, что о проблеме дисбактериозов у детей в настоящее время много дискутируют и практикующие врачи, и ученые. Существует масса мнений от рекомендаций сложных и дорогостоящих схем коррекции этих состояний до полного игнорирования проблемы. В нашем исследовании проблему обойти не удалось. Ведь дело не только в нарушении всасывания минералов и витаминов. Известно, что ЖКТ, в частности, кишечник является важным звеном иммунной системы организма и самым большим иммунным органом человека, где сосредоточено около 80% всех иммуно - компетентных клеток.

Большинство общепринятых схем коррекции дисбиозов начинаются с антибактериальной терапии или приема так называемых кишечных антисептиков, что неизбежно ведет к дополнительному угнетению нормальной микрофлоры кишечника, которая, как правило, и так находится не в лучшем состоянии. Бактериофаги являются более целенаправленной мерой воздействия на чрезмерно разросшуюся условно-патогенную флору (УПФ), но, к сожалению, к ним не всегда определяется чувствительность, в связи с чем бактериофаги малоэффективны и при их применении довольно часто отмечаются аллергические реакции.

В нашем случае все бактериологические исследования проводились в научно-исследовательской лаборатории, где, помимо обычного посева и определения чувствительности выявленных представителей УПФ, дополнительно проводилось определение чувствительности микрофлоры к пробиотикам. Было замечено, что среди пробиотиков есть препараты, высокая чувствительность к которым выявляется чаще всего. Т.е., благодаря расширенному бактериологическому исследованию, казалось бы, появилась возможность воздействовать на дисбиоз без антибиотиков и антисептиков. Однако не все так просто. Бифидо- и лактофлора не устойчива в агрессивной среде, поэтому предварительно требуется продолжительная и основательная стадия подготовки кишечника. Известно, что терапевтическое действие пробиотиков значительно усиливают пребиотики, что мы и применили в нашем исследовании.

Выбор пребиотиков сейчас большой. В педиатрической практике предпочтительны препараты натурального происхождения, обладающие хорошими вкусовыми качествами и не вызывающие побочных действий. Мы остановились на двух натуральных отечественных пребиотиках: Рекицен-РД и Фитолон-сироп, которые назначали курсом продолжительностью до трех-четырех недель.

Рекицен-РД, основу которого составляют ферментированные уникальным штаммом винных дрожжей пшеничные отруби, помимо своей пребиотической сущности, является мощным энтеросорбентом, но, как и Энтеросгель, обладает избирательной сорбцией. Поступая внутрь кишечника, он связывает только вредные токсические вещества, с одной стороны, а с другой - насыщает организм пищевыми волокнами, микроэлементами, витаминами Е, В1, В2, В3, В4, В5, В6, В6, В7, В12, Н, К, РР и Д2, аминокислотами, ферментами, пектином - важнейшими полезными веществами, входящими в состав препарата. Рекицен-РД не выводит из кишечника полезные биологически активные вещества, т.е. в отличие от основной массы «синтетических» энтеросорбентов, длительность приема которых ограничена, как правило, 3-5 сутками, его можно принимать длительное время без ущерба для здоровья. Не вызывает запоров, опять-таки в отличие от многих энтеросорбентов, наоборот, способствует усилению перистальтики .

Сироп Фитолон - пребиотик, разработанный Санкт-Петербургским научно-производственным объединением «Фитолон». Основным компонентом препарата являются медные производные хлорофилла - МПХ- комплекс, представляющий собой конечный продукт переработки хвои сосны и ели после удаления сенсибилизирующих компонентов (аллергенов) - смоляных кислот и эфирных масел. Это обстоятельство является очень важным для ЧБД, т.к. среди них большой удельный вес страдающих аллергией. Позитивными эффектами МПХ-комплекса можно считать: повышение функциональной активности физиологической антиоксидантной системы, активацию процессов микроциркуляции и трофики в тканях за счет действия биологически активных веществ - хлорофилла, аминокислот, минералов, иммунокоррекцию, повышение сопротивляемости организма воздействию канцерогенных веществ, содействие выведению из организма тяжелых металлов, стимуляцию гемопоэза (кроветворения) за счет ускорения всасывания железа в кишечнике, антимикробную активность против стафилококков, противовирусное и противогрибковое действие и т.д. Все перечисленные механизмы действия МПХ-комплекса значительно усиливает присутствие в препарате душицы обыкновенной, обладающей противовирусным и антиспазматическим действием, мяты перечной, являющейся успокоительным и антиспазматическим средством, яблочного пектина, который усиливает бактерицидное действие Фитолона на условно-патогенную и патогенную флору кишечника.

Клинические исследования ярко показали эффективность применения сиропа Фитолон в сочетании с жидкими пробиотиками для коррекции дисбиоза, в частности, известна схема комбинации сиропа Фитолон с Наринэ-форте курсом 3-4 недели. Согласно научным данным, эта комбинация препаратов была намного эффективнее других, более привычных для врачей, схем коррекции дисбиоза (19, 20, 21).

На последнем, завершающем этапе, как правило, используются пробиотики. И что интересно, по данным НИЛ «Диагностика» (СПб), чаще всего высокой чувствительностью, а значит, эффективностью обладают Лактобактерин и Бифидумбактерин - отечественные недорогие препараты, Ламинолакт, Аципол, а также Примадофилус, который относительно недавно появился на рынке.

Из пробиотиков, не вошедших пока в линейку тестирования лабораторий, но доказавших свою клиническую эффективность, можно отметить новый пробиотик Бифидумбактерин «Бифишка» , кисломолочный биопродукт, который имеет в основе кислотоустойчивый штамм B. Bifidum 791/БАГ . Именно кислотоустойчивые свойства позволяют этим бактериям сохранять жизнеспособность и функциональность вплоть до достижения точки максимального действия, т.е. толстого кишечника. Штамм B . bifidum 791/БАГ отличается от предшественников: 1) тем, что изготовлен по самым современным технологиям, 2) физиологической (а не повышенной) концентрацией бактерий 10⁹. Штамм B . bifidum 791/БАГ зарекомендовал себя в качестве особо эффективного для коррекции нарушений кишечного биоценоза. Бифидобактерии обладают способностью быстро восстанавливать двигательную активность кишечника, поэтому Бифидумбактерин «Бифишка» дает очевидный результат при коррекции дисбиозов, сопровождающихся усилением бродильных процессов (учащенный неоформленный стул, метеоризм, кишечный дискомфорт) (21).

Симбиотический кисломолочный биопродукт нового поколения Наринэ-форте, упоминавшийся выше, содержит одновременно два вида полезных микроорганизмов: бифидобактерии штамма B. bifidum 791/БАГ и ацидофильные бактерии нового, наиболее эффективного штамма «Наринэ ТНСи», полученного учёными Томска и Наукограда Кольцово. Штамм «Наринэ ТНСи», составляющий основу продукта, уникален тем, что его клетки устойчивы даже к максимально кислой питательной среде. При такой высокой кислотности клетки других штаммов Наринэ погибают. Повышенная устойчивость клеточных мембран штамма «Наринэ ТНСи» обеспечивает при культивировании устойчивый симбиоз с другими молочнокислыми бактериями (в данном случае с B. bifidum 791/БАГ), гарантирует жизнеспособность клеток штамма как при прохождении их через агрессивный кислый желудочный "барьер", так и при длительном хранении (21).

Таким образом, коррекция дисбактериоза у ЧБД является не такой уж сложной задачей и бесперспективным занятием, как в последнее время принято считать в некоторых медицинских кругах. Затраты на обследование и лечение ребенка несопоставимы с теми последствиями, которые вызывает не корригированный дисбактериоз кишечника.

Еще одной проблемой, которую нельзя обойти вниманием, является состояние гепатобилиарной системы у ЧБД. Включение в алгоритм обязательного обследования ЧБД УЗИ органов брюшной полости выявило наличие увеличения печени почти у 90% ЧБД, аномалии желчного пузыря - у половины обследованных детей, признаки воспалительного процесса в желчных путях - у 18%.

В связи с этим мы рекомендуем включать в схемы лечения и оздоровления ЧБД так называемые гепатопротекторные препараты, которые обладают защитной функцией по отношению к печени, среди них наиболее привлекательными в педиатрической практике считаются опять-таки препараты натурального происхождения: Хофитол, Галстена и т.п.

Также хотелось бы обратить внимание педиатров на состояние поджелудочной железы у детей. По данным УЗИ, практически у половины детей обнаруживаются признаки функциональных изменений поджелудочной железы. Дополнительные сведения предоставляет

копрограмма, которая отчетливо демонстрирует признаки секреторных нарушений на разных уровнях ЖКТ. К сожалению, во многих случаях косвенные признаки нестабильности состояния поджелудочной железы игнорируются и остаются без внимания, в то время как достаточно нескольких коротких курсов поддерживающей ферментной терапии и коррекции диеты, чтобы поддержать пищеварение ребенка на должном уровне.

Лечение хронических очагов инфекции ЛОР-органов

При отсутствии аллергии на продукты пчеловодства детям старше 3 лет назначались курсы 5% настойки прополиса внутрь (число капель на прием равнялось возрасту ребенка в годах, в 3 приема в сутки после еды, разводя молоком или сладким чаем), курс длился 1 месяц. Большинству детей проведено по 3 курса с перерывом в 1 месяц. Одновременно в домашних условиях проводили промывание миндалин антисептическими растворами фитопрепаратов (отвар ромашки, настой шалфея, сок алоэ и т. д.) в течение 7-10 дней однократно на ночь. Дети, получившие прополисотерапию, составили 1 группу.

Прополис представляет собой уникальное природное биологически активное вещество с антибактериальными свойствами. Издавна этот продукт пчеловодства использовался наружно для лечения инфицированных ран, ожогов, язв и т. д., а начиная с 20 века - и как внутреннее средство при лечении многих заболеваний, в т.ч. хронического тонзиллита, синусита, язвенной болезни 12-перстной кишки и т.д. До сих пор состав и свойства прополиса полностью не изучены, хотя накоплен богатый опыт его применения в медицине, в том числе для лечения детей. Считается, что прополис, помимо антибактериального действия, обладает и иммуномодулирующими свойствами. Настойка готовилась в домашних условиях из натурального прополиса по рецепту сборника «Апимондия». В настоящее время некоторые фармацевтические компании, специализирующиеся на апитерапии, предлагают качественные готовые настойки из прополиса для приема внутрь.

54 ребенка получили более традиционное для наших поликлиник лечение: при высеве стафилококков проводились 10-дневные курсы промывания миндалин стафилококковым бактериофагом в условиях ЛОР-кабинета, чередование курсов местных антибактериальных препаратов (Фарингосепт, Граммидин) с последующим применением местных иммуномодуляторов с антисептическим действием (Имудон, Лизобакт). Курсы приходилось повторять по 2-3 раза, в перерывах используя профилактические схемы противовирусных препаратов с мягким иммуномодулирующим эффектом (Деринат, Анаферон детский, хвойные таблетки Лесмин), а также бактериальные вакцины (местный иммуномодулятор ИРС-19, препарат общего действия Рибомунил). В дальнейшем использовались короткие курсы лечения фитопрепаратами. Мы предпочитаем фитопрепараты в готовых формах, например, Тонзилгон Н, Синупрет. Эти дети составили 2 группу.

22 ребенка (3 группа) получали только иммуномодулирующие и противовирусные препараты. Это было связано с нежеланием родителей соблюдать сложные и длительные схемы лечения, приведенные выше, и их слепой верой в «чудодейственность» какого-то конкретного лекарства, основанной лишь на рекламной информации. В этой группе детей мы старались назначать наиболее известные своим качеством, проверенные временем препараты, чтобы была гарантия выполнения родителями всех рекомендаций. Результаты лечения представлены в таблице 4.

 

Таблица 4. Результаты лечения ЧБД с хроническими очагами инфекции ЛОР-органов (n=104, p<0,05)

 

Группы детей, в зависимости от характера лечения	Частота ОРЗ в год до лечения	Частота ОРЗ в год после лечения
1. Дети, получавшие Прополис (n=28)	7,1±0,6	2,9±0,1
2. Дети, получавшие Местные антибактериальные+ местные иммуномодуляторы+ фитопрепараты (n=54)	6,9±0,3	3,1±0,3
3. Дети, получавшие только Иммуномодуляторы (n =22)	6,3±0,6	4,9±0,8

Согласно полученным данным, наиболее эффективной оказалась терапия, проведенная в первых 2 группах. В третьей же группе результаты были неоднозначными. Дети с гиперплазией лимфоидной ткани без инфицирования неплохо отвечали на терапию «мягкими» иммуномодуляторами, дети с признаками носительства инфекции болели ОРВИ практически в прежнем режиме.

Дисэлементозы и дисвитаминозы у ЧБД.

Коррекция обменных нарушений.

Таким образом, мы выявили основные причины частой простудной заболеваемости детей, провели их коррекцию, но этого оказалось недостаточно. На фоне длительно не леченных паразитозов, дисбактериозов, хронической инфекции ЛОР-органов в организме ребенка формируются стойкие обменные нарушения, которые, как мы полагали, требуют коррекции. Нередко с этой целью педиатрами традиционно эмпирически назначаются поливитаминно-минеральные комплексы, как уже было замечено ранее. Посмотрим, насколько это оправдано.

Ниже представлены результаты исследования уровня содержания в крови ЧБД важнейших витаминов (табл. 5).

Таблица 5. Содержание витаминов в крови ЧБД

 

 

1. Уровень витамина Д определялся значительно ниже нормальных показателей у 41% детей - в пределах 26,5±2,7 мкг/мл (при норме 47,7 - 144,0 мкг/мл); еще в 6% случаев витамин Д был на нижней границе нормы. 2. Уровень витамина А был снижен в 18% случаев и колебался в пределах 0,17±0,05 мкг/мл (при норме 0,20 - 0,43 мкг/мл); у 1 ребенка отмечен уровень витамина А выше нормы - 0, 53 мкг/л; в 76% случаев отмечены нормальные показатели. 3. Уровень витамина Е был выше нормы у 88% детей и составлял 12,17±0,8 мкг/мл (при норме 3,0 - 9,0 мкг/мл), у 2 детей - девочки 8 лет и мальчика 15 лет уровень витамина Е был ниже нормы. Нормальные показатели не отмечены ни у одного ребенка.

По результатам спектрального анализа волос на минералы получены следующие данные (табл. 6):

Таблица 6. Содержание минералов в организме ЧБД (по данным спектрального анализа волос)

 

 

Название минерала	Уровень ниже нормы	Уровень выше нормы	Нормальный уровень
Магний	94%	-	6%
Кальций	59%	6%	35%
Калий	47%	-	53%
Хром	71%	17%	12%
Марганец	65%	12%	23%
Железо	70%	-	30%
Медь	12%	18%	70%
Цинк	71%	12%	17%
Селен	76%	-	24%
Никель	-	41%	59%
Кобальт	41%	59%	-
Кадмий	-	6%	94%
Натрий	-	-	100%
Алюминий	-	-	100%
Свинец	-	-	100%

Лишь у 1 ребенка с повышенными показателями никеля и кадмия отмечена в анамнезе ссылка на предполагаемую причину - пребывание в течение 6 лет в экологически неблагоприятном регионе. У остальных детей причины повышенного содержания некоторых минералов в волосах пока остаются не выясненными.

Низкий уровень магния в организме детей во многом объясняет наличие неврологических нарушений у большинства ЧБД.

Низкий уровень кальция более чем у половины обследованных детей, тем более в сочетании с низким уровнем витамина Д в крови, у части детей сопровождался еще и клиническими признаками нарушений со стороны костной системы (рахит, кариес и т.д.).

Снижение содержания цинка в волосах клинически сопровождалось у большей части детей патологией волос и ногтей, сухостью кожи. Именно у этих детей выявлены признаки паразитарной инвазии и аллергии.

У детей с пониженным содержанием железа в волосах отмечено наличие анемии легкой степени и в клиническом анализе крови, но далеко не у всех, а также бледность и сухость кожи, снижение аппетита.

В результате полученных данных, мы определили, что у ЧБД формируется устойчивый витаминно-минеральный дисбаланс, который, несомненно, нуждается в коррекции индивидуально подобранными для каждого ребенка препаратами. Вероятно, поэтому часто болеющим детям практически не приносят пользы обычные поливитамины и, тем более, иммуномодуляторы, назначаемые бессистемно, «на всякий случай». Имеет смысл в периоде реабилитации после лечения основной патологии назначать малокомпонентные витаминно-минеральные комплексы и монопрепараты целенаправленно после соответствующего обследования.

Для коррекции железодефицита, нередко наблюдающегося у часто болеющих детей, оптимальным, на наш взгляд, является использование препарата Тотема. Из преимуществ данного препарата в педиатрической практике можно отметить его высокую эффективность за счет содержания двухвалентного железа (высокая абсорбция в кишечнике) в сочетании с медью и марганцем (антиоксидантная защита), оптимальную питьевую форму, что обеспечивает хорошую переносимость и низкий риск передозировки.

На этот момент стоит обратить особое внимание, т.к. несмотря на очевидную важность для становления иммунитета ребёнка, несбалансированное по макро- и микронутриентному составу питание часто упускается из программ реабилитации (4, 22, 23).

Здесь сделаем остановку, т.к. мы, педиатры, неожиданно столкнулись с еще одной проблемой современной медицины - отсутствием на отечественном фармацевтическом рынке препаратов для целенаправленной коррекции выявленных дисэлементозов и дисвитаминозов. И это несмотря на изобилие фармацевтических средств на полках аптек! А потому подбор индивидуальной программы коррекции выявленных обменных нарушений является важнейшей задачей врача как необходимый этап оздоровления ребенка.

Отрадно, что на рынок вернулись препараты рыбьего жира после долгой эры забвения, которая была вызвана обнаружением в печени морских рыб токсических веществ, что являлось следствием экологического загрязнения морей. В настоящее время рыбий (или рыбный) жир получают при помощи новой технологии путем выпрессовки ценного продукта из тушек рыб лососевых пород, а саму рыбу выращивают в специальных водоемах. Рыбий жир, будучи натуральным продуктом, легко усваивается и сразу включается во все обменные процессы в организме. Напомним, что помимо витамина Д, он содержит витамины А и Е, а также ПНЖК Омега 3, крайне необходимые не только часто болеющим детям, но и любому растущему организму, спортсменам, людям, испытывающим повышенные физические и умственные нагрузки, а также людям пожилого возраста.

Ранее рыбий жир выпускался только в жидкой форме. В настоящее время в аптеках присутствуют очень удобные в применении капсульные формы продукта. Рыбий жир в капсулах более стабилен, лучше сохраняется и не подвергается процессам окисления.

Поставщиком натуральных витаминов может служить также упомянутый выше Фитолон, причем, не только в форме сиропа, но и в форме капсул и таблеток, а также таблетки Лесмин, приготовленные на основе хвойной пасты. Так, в состав Фитолона входят субстанции, обладающие выраженной биологической активностью, в т.ч. йод, цинк, кальций, железо, селен, ПНЖК и другие вещества, комплекс которых положительно влияет на сохранение баланса жизненно важных процессов в организме. Лесмин, содержащий, хлорофиллин натрия, бета-каротин, токоферол и другие витамины, фитостерин, ПНЖК, макро- и микроэлементы и т.д., эффективен при использовании для лечения и профилактики ОРВИ у ЧБД (24, 25).

Из наиболее перспективных для педиатрической практики новых форм витаминно-минеральных комплексов можно отметить Мультифорт детский, разрешенный к применению у детей от 4 лет и содержащий именно те витамины и минералы, дефицит которых в большинстве своем выявляется у часто болеющих детей: цинк, селен, магний, кальций, марганец, хром, калий, медь, йод, молибден, витамины С, РР, Е, А, Д, группы В, фолиевая кислота, биотин, фитоменадион (К1), и все это - на основе экстракта шиповника. Продукт успешно прошел клинические испытания и может использоваться в комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий у ЧБД (26, 27).

Так препарат Мультифорт детский способствовал компенсации дефицита витаминов. Из ниже приведенного графика видно, что при приеме препарата «Мультфорт детский», достоверно изменились в сторону увеличения количество витаминов А, С и группы В в плазме крови, по сравнению с группой контроля.

Микроэлементный анализ состава волос показал, что прием препарата, в течение 2 месяцев приводил к повышению содержания в волосах эссенциальных микроэлементов цинка, меди, селена и марганца (см таблицу ниже).

 

МЭ	Содержание МЭ, мкг/кг
	Мультифорт Детский	Контроль	Р
Mn	0.94±0.25	0.67±0.25	0.02
Cu	22.7±3.9	16.6±4.2	0.002
Zn	225±18	192±42	0.03
Se	1.08±0.21	0.78±0.19	0.004
Pb	1.47±0.13	1.52±0.15	0.0002

Иммуномодулирующая терапия

Успехи фармацевтической отрасли в последние годы привели к тому, что в руках клиницистов в настоящее время имеется большой арсенал иммунотропных средств. Условно их можно разделить на четыре большие группы: иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, иммунокорректоры и иммунодепрессанты (28).

Иммуностимуляторы - это средства, усиливающие иммунный ответ. К ним относятся лекарственные препараты, пищевые добавки, другие различные агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы (28). Как сказано выше, они должны назначаться по строгим показаниям на основании клинико-иммунологической картины, и проводится такое лечение под обязательным лабораторным иммунологическим контролем (3, 14).

Иммуномодуляторы - это лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах

восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту) (28). Они могут применяться без предварительного иммунологического обследования и характеризуются хорошей

переносимостью. Лечебный эффект иммуномодуляторов зависит от исходного состояния иммунитета: эти препараты снижают повышенные и повышают сниженные показатели иммунитета. Причем, иммуномодуляторы, избирательно действующие на соответствующий компонент иммунитета, помимо влияния на этот компонент, будут, так или иначе, оказывать влияние на все другие компоненты иммунной системы. Препараты данной группы в настоящее время по понятным причинам стали называть иммунокорректорами. Т.е. иммунокорректоры - это иммуномодуляторы «точечного» действия (3,14, 28).

Иммунодепрессанты - это средства, подавляющие иммунный ответ. К ним относятся лекарственные препараты, обладающие иммунотропностью или неспецифического действия, и другие различные агенты биологической или химической природы, угнетающие иммунные процессы (28).

Все заболевания иммунной системы делятся на иммунодефициты, аллергические и аутоиммунные заболевания. У ЧБД мы имеем дело с иммунной недостаточностью и иммунной нестабильностью. Главным критерием назначения иммуномодуляторов является упорно протекающий инфекционный синдром (28).

Хаитов Р.М. и Пинегин Б.В. (2004) разделили все иммунокомпетентные препараты, согласно их происхождению, на: микробные, тимические, костномозговые, цитокины, нуклеиновые кислоты, химически чистые иммуномодуляторы низко- и высокомолекулярные.

В последние годы в повседневной практике с лечебной и профилактической целью стали широко применяться так называемые бактериальные или микробные вакцины, к которым относятся такие препараты естественного происхождения как ИРС 19, Рибомунил, Бронхомунал, Имудон, а также Ликопид, который, в отличие от перечисленных препаратов, является полусинтетическим. Эти препараты отличаются мягким воздействием на иммунную систему ребенка и используются, в основном, для профилактики частой простудной заболеваемости. Действие их развивается медленно, но после проведения полного профилактического курса, как правило, сохраняется длительный эффект (3, 14, 15, 28). Конечно, параллельно требуется выявление и санация хронических очагов инфекции. Некоторые бактериальные вакцины рекомендуются и в остром периоде ОРВИ с целью облегчения состояния ребенка и сокращения сроков течения заболевания. Так, в результате исследований доказано, что под влиянием ИРС 19 усиливается фагоцитарная активность макрофагов, стимулируется интерфероногенез, повышается местная и общая резистентность организма, частота ОРЗ сокращается в 1,8 раза, уменьшается частота осложнений и рецидивов заболевания (29). Применение ИРС 19 во многих случаях позволяет обходиться без антибактериальной терапии при лечении ОРИ (30).

Наиболее изученным препаратом данной группы является Рибомунил, который сочетает в себе свойства пероральной «мукозальной вакцины» против важнейших респираторных возбудителей и активатора неспецифического иммунитета. Препарат является сильным индуктором интерфероногенеза и стимулятором активности естественных киллеров. Он активирует адгезивные, хемотаксические и миграционные свойства нейтрофилов и фагоцитоз тканевых макрофагов, а также стимулирует синтез в секретах слизистых оболочек органов дыхания sIgA (2, 28).

Несколько особняком в этой группе препаратов стоит полусинтетический Ликопид, который представляет собой основной структурный фрагмент клеточной стенки практически всех известных бактерий. Препарат стимулирует функциональную активность макро- и микрофагов, Т- и В-лимфоцитов местного иммунитета, повышает синтез специфических антител, цитокинов (3, 14, 28).

Хорошо зарекомендовал себя в педиатрической практике Анаферон детский, разрешенный детям с 1 месяца жизни. Это индуктор интерферонов с противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. В состав препарата входят афинно очищенные антитела к γ-интерферону человека в сверхмалых дозах. Клинические эффекты Анаферона реализуются через систему эндогенных интерферонов: ИФН -α блокирует размножение вируса в организме и обеспечивает противовирусное действие, а ИФН -γ обеспечивает противовирусное и иммуномодулирующее действие. Ключевой механизм действия Анаферона заключается в усилении продукции ИНФ в ответ на вирусную инфекцию и нормализации сывороточного уровня ИФН при выздоровлении, что предотвращает истощение клеток-продуцентов. В отличие от других индукторов интерферона Анаферон оказывает влияние на рецепцию ИНФ за счет увеличения способности рецепторов связывать интерферон. Воздействие на систему интерферонов приводит к влиянию на основные звенья иммунитета:

• Неспецифический (врожденный) ответ: активация фагоцитоза и повышение цитотоксичности NK-клеток.
• Клеточный иммунный ответ: повышение активности Т-эффекторов и Т-хелперов.
• Гуморальный иммунный ответ: повышение продукции защитных антител (Ig G, IgA, включая секреторный - SIgA), снижение IgE.

Анаферон детский обладает широким спектром противовирусной активности в отношении вирусов гриппа (в том числе и пандемического А H 1 N 1) и вирусов, вызывающих различные ОРВИ (аденовирусы, RS -вирусы, ротавирусы, коронавирусы, риновирусы и т.д.). Препарат эффективен в отношении вирусов, резистентных к другим противовирусным препаратам.

Применение Анаферона детского для лечения детей из группы ЧДБ сокращает длительность клинических симптомов гриппа и ОРВИ (лихорадки, кашля, насморка, недомогания) в 2 раза, способствует сокращению продолжительности самого заболевания на 2-3 дня, снижает риск развития бактериальных осложнений и повторных эпизодов ОРВИ. Прием Анаферона детского способствует снижению обсемененности слизистой оболочки полости носа патогенной микрофлорой, нормализации уровня sIgA , активности лизоцима. Положительные изменения со стороны ротоносоглотки сохраняются в течение 3 месяцев после окончания приема препарата.

Профилактическое применение Анаферона детского в схеме ведения часто и длительно болеющих детей сокращает количество ОРВИ более чем в 2 раза. У заболевших детей, получавших Анаферон, клиническая симптоматика менее выражена, доминируют легкие формы, в 2 раза сокращается количество осложнений, таких как отиты, гнойные риниты, стоматиты, конъюнктивиты.

Обоснованность профилактического применения Анаферона детского у детей с рецидивирующей острой респираторной инфекцией обусловлена влиянием на индуцированную выработку интерферонов, и отсутствием изменений показателей спонтанной продукции, что отличает препарат от классических индукторов интерферона. Благодаря этому выработка интерферона происходит только тогда, когда в организм попадает вирус, что предотвращает избыточную стимуляцию клеток-продуцентов. Анаферон детский воздействует на рецепцию интерферонов, что способствует повышению эффективности влияния ИФНов на клетки-мишени. Это также способствует максимальной реализации эффектов интерферонов без избыточной стимуляции. Данный факт позволяет назначать препарат длительными курсами без риска развития истощения иммунной системы, особенно у детей групп риска.

Для лечения гриппа и ОРВИ Анаферон детский назначается по единой схеме независимо от возраста (таблетки рассасываются в полости рта): в острый период заболевания - в первые 2 часа по 1 таблетке каждые 30 минут (всего 5 таблеток), затем по 1 таблетке еще 3 раза через равные промежутки времени, со вторых суток и до выздоровления - по 1 таблетке 3 раза в день. Интенсивный прием препарата в первый день способствует быстрой активации противовирусных факторов защиты. С профилактической целью препарат применяется по 1 таблетке 1 раз в день в течение 20-30 дней, профилактический курс может быть продлен до 3 месяцев. Заметим, что при соблюдении рекомендуемой схемы приема препарата достигается стойкий профилактический эффект.

В последнее время популярностью стали пользоваться препараты нуклеиновых кислот. В педиатрии наиболее часто применяется сейчас Деринат. Это препарат природного происхождения, который оказывает не только мягкое иммуномодулирующее действие, но и цитопретективный, и репаративный эффекты (31). Удобна и форма выпуска препарата - в виде раствора, который используют интраназально, лингвально или сублингвально, а также в виде глазных капель (например, при аденовирусной инфекции) (32). Лингвальный и сублингвальный способы введения препарата особенно актуальны у маленьких детей, которые на фоне заболевания становятся более капризными. Заметим, что Деринат не имеет возрастных противопоказаний и может при необходимости использоваться с первого дня жизни ребенка. Препарат обладает высокой противовирусной активностью, а потому применяется не только для профилактики простудных заболеваний, но и в острый период ОРВИ, гриппа и других вирусных инфекций, заметно сокращая сроки болезни и смягчая симптомы заболевания, облегчая при этом состояние ребенка (3, 14, 28). Многочисленные научные исследования показали, что препарат безопасен при применении у детей с аллергической патологией и полностью совместим с любым курсом лечения. Немаловажно, что производство препарата полностью соответствует международным стандартам качества (GMP). За более чем десятилетний опыт клинического применения Деринат зарекомендовал себя как эффективное средство лечения и профилактики. Особенно он рекомендован ослабленным и часто болеющим детям. Так, согласно результатам проведенного исследования в СПбМАПО, применение Дерината с лечебно-профилактической целью ОРВИ у ЧБД позволяет предупреждать развитие осложнений, снизить необходимость применения антибактериальных препаратов и, следовательно, улучшить качество жизни детей (33).

Именно на этот препарат пал наш выбор, когда в группе ЧБД при изучении содержания sIgA в слюне были получены неоднозначные данные. Так, у 12 детей из 25 уровень sIgA в слюне оказался значительно выше нормы, у 6 детей - в пределах нормы и только у 7 детей был обнаружен дефицит этого важного компонента иммунной защиты организма (таб. 7). Т.к. Деринат является истинным иммуномодулятором, а не стимулятором иммунитета, мы предположили, что этот препарат будет способствовать нормализации уровня sIgA , не нарушая общий баланс в иммунной системе ребенка. Деринат назначали по 2 капли в каждый носовой ход трижды в день в течение 2 недель. Все дети предварительно прошли обследование по разработанному диагностическому алгоритму для ЧБД и получили необходимое лечение выявленной первичной патологии. Результаты оказались весьма интересными и показательными (таб. 7).

Таблица 7. Уровень sIgA в слюне ЧБД до и после приема Дерината

 

Группы ЧБД	Среднее значение по группе уровня sIgA в слюне (М±т)	Среднее значение уровня sIgA в слюне в подгруппе выше нормы (М±т)	Среднее значение уровня sIgA в слюне в подгруппе ниже нормы (М±т)
До приема Дерината (n=25)	604,7 ± 53,2	850,33 ± 101,8 (n=12)	66,81 ± 18,1 (n=7)
После приема Дерината (n=10)	300,9 ± 68,7	559,65 ± 63,5 (n=4)	52,8 (n=1)

Как видно из представленной таблицы, средние показатели уровня sIgA в слюне ЧБД после приема Дерината приблизились к норме, хотя первоначально были выше нормы более чем в два раза. Мы сочли целесообразным для большей наглядности рассмотреть отдельно данные по подгруппам, где показатели были выше нормы и ниже нормы, т.к. разброс данных был очень велик. После приема Дерината в подгруппе «выше нормы» показатели снизились и приблизились к норме почти на треть от первоначальных значений, в подгруппе «ниже нормы» остался один ребенок, у которого уровень sIgA изначально составлял следовые количества - 2,93, увеличившись после курса Дерината до 52,8. Если приблизительно нормальные показатели sIgA были обнаружены до начала курса лечения всего у 6 детей из 25, что составило 24%, то после приема Дерината нормальные показатели отмечены уже у 50% ЧБД. Еще более наглядно позитивные изменения в иммунном статусе ЧБД можно увидеть на представленном графике (рис. 1).

Рис. 1 Уровень sIgA в слюне ЧБД до и после приема Дерината

Исследование наглядно показало, что ставку на такой препарат, как Деринат, педиатры делают не случайно и совершенно оправданно, хотя нередко интуитивно, т.к. в условиях современных детских поликлиник и стационаров, к сожалению, нет возможности провести даже минимальное иммунологическое обследование ребенка. Деринат не является стимулятором иммунной системы, он мягко модулирует дисбаланс, способствуя нормализации показателей иммунитета.

Иммунотропные препараты других групп должны назначаться детям, в т.ч. ЧБД, под контролем лабораторных иммунологических показателей.

Таким образом, в системе лечения и оздоровления ЧБД иммуномодулирующая терапия, как мы видим, занимает далеко не первое место, но присутствует в обязательном порядке.

Она назначается:

• При ОРВИ (лечение острого заболевания)
• После перенесенных инфекций и тяжелых заболеваний (бронхит, пневмония и т.д.) в периоде реабилитации
• В качестве сезонной профилактики (весна, осень).

Системная энзимотерапия у часто и длительно болеющих детей

Одним из современных методов лечения и профилактики рецидивирующих бронхолегочных заболеваний является системная энзимотерапия, основанная на применении специально подобранной комбинации энзимов растительного и животного происхождения.

В педиатрической практике самостоятельно или в составе комплексной терапии широко используется лекарственный препарат Вобэнзим.

Благодаря комплексному и сбалансированному влиянию на ключевые физиологические и патофизиологические процессы препарат Вобэнзим обладает высокой эффективностью, реализуя свое влияние через противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиагрегантное, фибринолитическое и вторичноанальгезирующее действие. Энзимы разрушают медиаторы воспаления, а также влияют на разные звенья процесса воспалительного процесса (3).

Препарат Вобэнзим стимулирует как клеточный, так и гуморальный иммунитет, активизирует фагоцитоз, интерфероногенез, проявляя антибактериальную и противовирусную активность, обладает антиаллергическим действием.

Улучшение микроциркуляции крови обусловлено подавлением тромбообразования, улучшением пластических свойств форменных элементов крови, что способствует улучшению доставки кислорода и питательных веществ к органам и тканям. Улучшению процессов микроциркуляции, кроме того, способствует наличие рутина, который нормализует проницаемость сосудистой стенки.

Такое воздействие препаратов системной энзимотерапии препятствует переходу воспаления в хроническое течение.

Важным фактором является способность Вобэнзима повышать концентрацию антибиотиков в крови и тканях, пролонгировать их действие, одновременно снижая нежелательные эффекты (иммуносупрессия, аллергизация, дисбиоз и т.д.).

Многокомпонентность и разноуровневость воздействия полиэнзимного препарата Вобэнзим на организм пациента особенно важен у часто болеющих детей, что обусловлено полиморфизмом клинической патологии т.е. поражением не только верхних дыхательных путей, но и ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дисбалансом иммунитета, нарушением микроциркуляции крови т .д.

Лекарственный препарат Вобэнзим у часто и длительно болеющих детей рекомендуется с 5-летнего возраста в дозировке 1 таблетка на 6 кг массы тела. Препарат принимается натощак за 30-40 минут до еды, запивая водой. При обострении процесса, присоединении острых респираторных инфекций препарат назначается в течение всего острого периода заболевания, а при приеме антибактериальных средств на весь период антибиотикотерапии и дополнительно в течение 2 недель после окончания курса антибиотикотерапии для укрепления иммунитета и восстановления биоценоза кишечника.

Для профилактики рецидивов заболевания рекомендуется курсовое применение препарата. Курс составляет от 4 до 6 недель, а количество противорецидивных курсов составляет 3-4 в год (3).

Некоторые аспекты симптоматической терапии

В данном методическом пособии мы намеренно не останавливаемся на особенностях антибактериальной терапии у ЧБД, т.к. главной особенностью является стремление ее избежать. Антибактериальная терапия рекомендуется лишь в случаях доказанной бактериальной инфекции. Назначение антибиотика с так называемой «профилактической» целью не допустимо! В большинстве своем ЧБД переносят острые заболевания вирусной этиологии, при которых антибиотикотерапия не только бессмысленна, но и вредна, т.к. усугубляет дисбаланс иммунной системы, служит причиной дисбиотических нарушений, аллергических реакций, гиповитаминоза и дисэлементоза.

При затяжных ринотрахеитах, ларинготрахеитах, риносинуситах, фаринготрахеитах, бронхитах и т.д. можно в большинстве случаев справиться с патологическим процессом при помощи так называемого растительного антибиотика, которым по праву считается немецкий препарат Г еломиртол®. Это средство способно оказать крайне позитивное воздействие при насморке, воспалительных изменениях в области глотки, а также при кашле, причем, любого характера. Препарат применяется внутрь, всасывается в кишечнике, а выделяется через дыхательную систему, через легкие. Именно поэтому лечение Геломиртолом® называют ингаляциями изнутри. Препарат обеспечивает хороший дренаж верхних дыхательных путей, в т.ч. носовых ходов. А потому его широко используют как при лечении бронхитов и пневмоний, так и при лечении синуситов, ринитов и даже отитов. Одновременно препарат оказывает выраженное противовоспалительное, антимикробное, отхаркивающее, секретолитическое и даже антиоксидантное действие. Так что по многофункциональности с Геломиртолом® вряд ли может конкурировать какой-либо препарат подобного направления.

Т.к. Геломиртол^® является натуральным препаратом растительного происхождения и считается единственным в своем роде растительным антибиотиком, не имеющим, соответственно, тех побочных действий, которые свойственны синтетическим антибактериальным средствам (дисбактериоз, иммунодефицитные состояния, гиповитаминозы и т.д.), он нетоксичен и безвреден, о чем свидетельствуют данные многочисленных научных исследований и многолетний практический опыт применения препарата. А потому Г еломиртол® может использоваться как короткими, так и продолжительными курсами без вреда для организма.

Геломиртол® 120 мг рекомендуется назначать от 3 до 5 раз в сутки по 1-2 капсулы на прием (в зависимости от возраста ребенка, согласно инструкции по применению). Для детей старше 10 лет рекомендуется назначать Геломитрол® 300 мг. Препарат нужно принимать за полчаса до еды с достаточным количеством прохладной жидкости. Последнюю дозу можно принимать перед сном.

Т.к. одним из наиболее частых симптомов в остром периоде ОРВИ является кашель, который может быть сухим, мучительным, приступообразным, что значительно нарушает общее самочувствие ребенка, большое значение имеет правильный выбор отхаркивающего средства. Сегодня на отечественном фармацевтическом рынке большой выбор таких препаратов, начиная с наборов трав, которые надо еще правильно приготовить в домашних условиях и соблюдать условия хранения готового продукта, и заканчивая дорогими разрекламированными лекарственными препаратами в красивых упаковках.

Если говорить о ЧБД, то течение каждой ОРВИ у них нередко бывает довольно тяжелым, и если присутствует кашель, то он имеет мучительный, навязчивый характер и крайне редко бывает продуктивным в начальный период заболевания. Из-за кашля ребенок начинает беспокоиться, капризничать, нарушается сон, снижается аппетит, меняется настроение, появляется головная боль и т.д. Вольно или невольно в болезнь включается весь организм, т.к. кашель является раздражающим фактором для многих органов и систем.

Лабораторное обследование ребенка на уровне обычной детской поликлиники в современных условиях ограничивается в лучшем случае клиническим анализом крови, бактериологическим посевом мазка со слизистых зева и носа и бактериологическим посевом мокроты, а зачастую и этого не делается. Так что лечение, как правило, имеет эмпирический характер. В таких условиях врач обычно ориентируется на базовые знания о препаратах, данные исследований об их эффективности и, разумеется, на финансовые возможности пациента.

Нами было замечено, что при назначении отхаркивающих препаратов в острый период заболевания эффект наступал далеко не сразу, а порой приходилось через несколько дней от начала лечения менять препарат по причине его неэффективности или в результате проявления нежелательных побочных действий данного препарата, например, аллергических реакций, которые наиболее часто имели место быть при приеме фитосредств. В некоторых семьях традиционно предпочитают лечить детей исключительно травами, не признавая даже современные готовые формы фитопрепаратов. Однако справедливости ради следует заметить, что растительное сырье тоже бывает разного качества в зависимости от места и сроков сбора трав. Кроме того, приготовление отваров и настоев требует времени и строгого соблюдения правил, в т.ч. хранения готовых средств. Не всегда эти правила соблюдаются в домашних условиях, а от этого в итоге зависит эффективность лечения. Не стоит также забывать, что растительные препараты - далеко небезобидные средства, как это принято считать, они действуют так же избирательно и индивидуально, как фармацевтические препараты, а потому относиться к ним следует с осторожностью.

В процессе работы с ЧБД наш выбор пал на несколько фармацевтических препаратов с отхаркивающим эффектом, эффективность которых была очевидной. Одним из таких препаратов, который обратил на себя внимание, является Флюдитек. Его преимущество в том, что действующим веществом препарата является карбоцистеин - мукорегулятор, который не только влияет на реологию мокроты (снижает ее вязкость), но и регулирует ее образование (действуя непосредственно на бокаловидные клетки), а также способствует ее выведению из дыхательных путей (усиливая активность мерцательного эпителия). Препарат начинает действовать даже при непродуктивном кашле, способствуя его более быстрому переходу в продуктивный и более эффективной эвакуации мокроты из дыхательных путей. Представляют интерес данные о благоприятном влиянии препарата Флюдитек на местную иммунную защиту дыхательных путей (увеличение количества секреторного иммуноглобулина А), что немаловажно именно для ЧБД (34). Для детей препарат Флюдитек выпускается в виде сиропа, содержащего 100мг карбоцистеина в 5 мл (1 чайной ложке). Режим дозирования удобен и представляет собой прием препарата детьми до 5-летнего возраста по 5 мл дважды в день, а детьми более старшего возраста - трижды в день.

В группе ЧБД (18 чел.) в остром периоде трахеита и бронхита мы применяли Флюдитек курсами по 7-8 дней в возрастных дозах. Все дети позитивно ответили на прием препарата, продуктивный кашель проявился на второй день приема препарата Флюдитек —практически у всех детей, в последующие дни заметно сокращались эпизоды приступов кашля и полностью купировались к 6-8 дню заболевания. При этом в течение всего периода лечения препаратом Флюдитек не было отмечено аллергических реакций и других нежелательных побочных эффектов.

Таким образом, исходя из критерия - «цена \ качество», Флюдитек можно рекомендовать как эффективное, безопасное и вполне доступное средство для лечения кашля у детей разного возраста, особенно у ЧБД.

При затяжных ларинготрахеитах можно рекомендовать также немецкий препарат Бронхипрет®. Весьма актуальны сейчас такие лекарства, которые созданы на основе природного сырья, но путем применения современных технологий превращены в готовые для употребления формы, так как в отличие от растительного сырья, которое можно приобрести в аптеках в самых различных упаковках, фитопрепараты в готовых формах не требуют никакой дополнительной обработки и приготовления, а также строгих условий хранения растворов и отваров. В педиатрии ценность имеют еще и такие фитосредства, которые легко дозируются и рассчитаны на разные возрастные периоды детства.

Бронхипрет ® является дним из таких удобных в применении фитопрепаратов и, надо сказать, весьма эффективным для лечения кашля у детей, в том числе длительного. Он выпускается в трех формах: сироп и капли, в состав которых включены жидкие экстракты травы тимьяна и листьев плюща, а также таблетки, в состав которых входят сухие экстракты корня первоцвета и тимьяна. Сироп разрешен к применению у детей от 3-х месяцев жизни, капли - от 6 лет.

Длительность курса лечения Бронхипретом может составлять до двух недель, при этом не вызывая привыкания. Из побочных действий возможны аллергические реакции на компоненты препарата, впрочем, как и на любое лекарственное средство.

Растительные компоненты Бронхипрета обладают противовоспалительным, секретолитическим, бронхолитическим, антибактериальным и противовирусным действием. Бронхипрет способствует снижению вязкости мокроты, т.е. ее разжижению, и ускоряет ее эвакуацию. Как и все продукты компании «Бионорика АГ», Бронхипрет разработан и производится в соответствии с концепцией фитониринга, что подразумевает научную основу и строгий контроль создания препарата путем кропотливой селекции и выращивания растений в экологически безупречных условиях для получения «идеального» растительного сырья, а также получение высококачественных экстрактов при помощи запатентованного метода низкотемпературной вакуумной экстракции, позволяющей избежать теплового окислительного стресса.

Весьма эффективной в нашей практике при лечении затяжных ларинготрахеитов оказалась схема последовательного применения двух препаратов: Стоптуссина и Бронхипрета, когда в начале заболевания назначался Стоптуссин, обладающий противокашлевым и муколитическим (отхаркивающим) эффектом, а после стихания приступов кашля и его перехода в продуктивную стадию с целью улучшения отхождения мокроты и препятствия воспалению назначался Бронхипрет. При таком лечении кашель быстрее разрешался, становился менее мучительным и частым, соответственно, самочувствие ребенка быстрее улучшалось и заболевание переносилось легче. При исследовании результатов посевов мокроты у таких пациентов было отмечено купирование бактериальной инфекции и признаков воспаления.

Бронхипрет оказался эффективным и при аллергических трахеитах, сопровождающихся навязчивым длительным кашлем. Комбинированное действие препарата позволяло использовать его в большинстве случаев в виде монотерапии, что также вызывало доброжелательное отношение родителей, которые не приветствуют назначение докторами большого количества лекарств и стараются каждый раз самостоятельно что-то из назначенного списка исключить.

Кроме того, в нескольких случаях Бронхипрет назначался детям, страдающим бронхитом бактериального происхождения, т.к. препарат вполне сочетается с антибиотиками, а затем успешно используется для долечивания таких пациентов.

Не редким проявлением ОРВИ у ЧБД является ринит, быстро переходящий в стадию бактериального насморка или синусита. Чтобы не допустить усугубления воспалительного процесса, важно с первого дня заболевания назначить грамотное лечение, включающее, помимо сосудосуживающих капель, например, на основе ксилометазолина, предварительное орошение носовых ходов препаратами морской воды (Маример, Аква Марис, Физиомер и др.), что оказывает противовоспалительное, очищающее, увлажняющее и регенерирующее действие. Заметим, что препараты морской воды можно использовать довольно долго, в отличие от сосудосуживающих назальных капель, курс применения которых ограничивается, как правило, 5-7 днями. У детей с рецидивирующими синуситами и бактериальными ринитами эффективно применение местных препаратов коллоидного серебра. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлен широкий ассортимент таких препаратов, приготовленных по новейшим технологиям с высокой степенью очистки. Такое коллоидное серебро эффективно не только при лечении синуситов и ринитов, но и участвует в коррекции дисбиозов (при применении внутрь), а также назначается при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и бронхо-легочной системы, при воспалительных заболеваниях глаз, местно широко применяется в хирургии и т.д. При ринитах и синуситах используется в виде спрея 2-3 раза в день для орошения слизистых носа.

Напомним, что иммуномодулятор Деринат, о котором было сказано выше, оказывает, помимо противовирусного, противовоспалительного, еще и благоприятное репаративное действие на слизистую носа, что имеет большое значение при затяжных, рецидивирующих, в т.ч. аллергических ринитах.

При бактериальном насморке эффективен препарат Изофра, который содержит комплекс противовоспалительных, антибактериальных и десенсибилизирующих компонентов, это антибиотик в виде спрея для местного применения, который оказывает бактерицидное действие на большинство видов бактерий, вызывающих заболевания верхних дыхательных путей. Препарат практически оказывает только местное действие. Для лечения детей орошение спреем проводят обычно 3 раза в сутки, в течение 5-10 дней в каждый носовой ход.

Не менее частым симптомом ОРВИ у детей является фарингит, проявляющийся гиперемией и неприятными болезненными ощущениями в области глотки. Это ведет к снижению аппетита, ребенок становится капризным, плаксивым, нарушается поведение. Детям от 3 лет можно назначать таблетки для рассасывания, например, Фарингосепт, относящийся к группе местных антибактериальных препаратов, соблюдая правильный режим приема: 3 раза в день после приема пищи, не менее 2 часов после рассасывания не принимать пищу и жидкость. Эффективны препараты прополиса, йода, Г ексорал, Биопарокс и др. Полоскания горла отварами трав, как правило, мало эффективны.

При рецидивирующих синуситах и фарингитах эффективно масло Фитолон. Препарат представляет собой масляный раствор медных производных хлорофилла в липидном комплексе из хвои или ламинарии и не содержит синтетических отдушек, красителей, консервантов. Масло оказывает болеутоляющее, репаративное и питательное действие на слизистую оболочку носа и глотки (35).

Жаропонижающие препараты (Парацетамол и его аналоги, Бруфен и его аналоги) назначаются при ОРВИ коротким курсом или однократно по строгим показаниям. Такие препараты, как Анальгин, Аспирин, детям в качестве жаропонижающих средств не рекомендуются.

Когда речь идет о часто болеющем ребенке, который в период ОРВИ вынужден принимать не один, а, как правило, несколько лекарственных препаратов, когда налицо признаки хронической интоксикации организма, не будем забывать о методах детоксикации и энтеросорбции. В прежние времена с этой целью всегда рекомендовали пить большое количество жидкости. Сейчас мы уточняем: этой жидкостью должна быть простая питьевая вода хорошего качества. Согласно принципам, разработанным американским врачом Ф.Батмангхелиджем (1931-2004), открывшим целебную силу простой чистой воды, угнетение иммунной системы вызывается устойчивым обезвоживанием организма (36). Напомним, что для нормального функционирования всех ферментных систем, протекания биохимических процессов, транспорта белков и других жизненно необходимых питательных веществ, в т.ч. витаминов и минералов, для их своевременной доставки к органам и тканям необходимо достаточное количество полноценной воды. Воду рекомендуется употреблять примерно за 30 минут до приема пищи в количестве до стакана, чтобы она могла успеть включиться во все обменные процессы организма (37).

Энтеросгель, уникальный энтеросорбент, селективно выводящий из организма токсины, аллергены и другие не нужные вещества и сохраняющий в целости витамины и минералы, а также нормальную микрофлору человека, о чем было сказано ранее, независимо от того, есть у ребенка признаки дисбактериоза или нет, рекомендуется в комплексе терапевтических мероприятий при ОРВИ у ЧБД с целью более быстрой детоксикации и, соответственно, ускорения процесса выздоровления.

Коррекция дисбаланса нервной системы у ЧБД

Как выяснилось в процессе обследования ЧБД, большая часть таких детей страдает дисбалансом нервной системы по разным причинам. Так, у многих детей обнаружен дефицит магния, по результатам спектрального анализа волос, как было показано выше. При частой заболеваемости ребенка создается также неблагоприятная психологическая обстановка в семье, атмосфера всеобщей раздраженности, что, в свою очередь, негативно сказывается на поведении и настроении ребенка. Кроме того, у многих ЧБД в анамнезе есть указание на родовую травму либо внутриутробно перенесенную гипоксию. Следствиями перечисленного всегда являются те или иные симптомы дисфункции нервной системы.

Как правило, неврологические нарушения у ЧБД характеризуются гиперактивностью, нарушением внимания, демонстративностью поведения вплоть до истерии, импульсивностью, плаксивостью, капризностью и т.д. Разбалансировка поведения характерна и при поступлении ребенка в детский коллектив впервые или после длительного перерыва, например, после болезни.

Именно поэтому корректировке неврологических нарушений у ЧБД придается особое значение. Стоит заметить, что традиционно назначаемые седативные препараты далеко не всегда показаны детям с гиперактивностью и дефицитом внимания, т.к. они угнетающе воздействуют на функции нервной системы. А потому в группе ЧБД мы применяли Тенотен детский, содержащий сверхмалые дозы антител к универсальному регулятору ЦНС - белку S -100, ответственному за обменные и информационные процессы в головном мозге. Тенотен детский нормализует нарушенные процессы возбуждения и торможения, способствует лучшей адаптации, помогая детской психике устоять перед психоэмоциональными нагрузками и стрессами. Согласно результатам испытаний, это средство оказывает умеренное успокаивающее, противотревожное действие. Предполагается также, что Тенотен способен оказывать нейропротекторное действие при гипоксии и травматических повреждениях мозга. В нашем исследовании

Тенотен детский оказывал также благотворное воздействие на функции вегетативной системы. Тенотен детский разрешен к применению у детей от 3 лет длительными курсами: 1,5-3 месяца.

Важными аспектами являются также нормализация режима дня часто болеющего ребенка, строгое дозирование и разумное чередование физических и умственных нагрузок, достаточное пребывание на свежем воздухе, полноценный сон, рациональное сбалансированное питание, закаливающие процедуры. Именно из этих составляющих складывается система оздоровления ЧБД.

Система оздоровления ЧБД

В настоящее время система детской санаторно-курортной службы, которая функционировала раньше, практически разрушена. Детские санатории, принимающие для оздоровления часто болеющих детей, можно сосчитать по пальцам. А потому практикующим педиатрам нужно исходить из реального положения вещей. Здесь изложены простые рекомендации с учетом сегодняшнего состояния детского здравоохранения.

Нормализация аппетита и полноценное питание

У ЧБД, как правило, аппетит резко снижен или отличается избирательностью. Чем младше ребенок, тем чаще он просто отказывается от еды, вызывая негативную реакцию взрослых, которые ставят себе целью любой ценой накормить упрямца. В результате - рвота, раздраженность, истерика. В такой обстановке ребенок быстро теряет вес, кожа приобретает нездоровый вид, становится сухой, волосы тусклыми, под глазами появляется «синева», припухлость век, нарушается сон и т.д. Именно в таком виде приводят детей на прием к педиатру с жалобами на частую заболеваемость и плохой аппетит.

Пока идет обследование, лечение выявленной первичной патологии, восстановление обмена веществ и т.д., ребенка надо чем-то и как-то кормить. На этот счет существуют простые рекомендации.

1. Технология правильного приема пищи.

Что касается детей раннего возраста, можно дать совет родителям использовать для приема пищи красивую и интересную для малыша посуду. Несомненно, ребенок будет охотнее работать ложкой, если на дне тарелки под пластом каши будет мелькать силуэт сказочного героя, яркий цветочек или ягодка. Ложка и кружка с соком или компотом также должны быть привлекатьными. Не следует кормить ребенка «с ложечки» до школы, наоборот, необходимо давать ему проявлять самостоятельность в этом вопросе, чтобы ребенок знакомился со столовыми приборами как можно раньше - как только начнет уверенно захватывать предметы руками. Другое дело, что эти предметы должны также отвечать всем правилам безопасности.

Пусть ребенок измажется кашей, пусть вначале трапеза будет напоминать поговорку «по усам текло, а в рот не попало», пусть он исследует пищу не только ложкой, но и руками - не нужно отбивать у него интерес к этому процессу, постепенно прививая малышу хорошие манеры. Родителям нужно советовать самим принимать пищу в присутствии ребенка, чтобы ему хотелось подражать им. Самое важное - это чувство коллектива, чувство семьи, а потому наиболее ценны в плане воспитания семейные ужины, в которых на равных участвуют дети.

В настоящее время далеко не во всех семьях, к сожалению, соблюдаются правила культуры еды, нередко пищу принимают наспех, при этом плохо пережевывая. Это связано с ускорением ритма жизни современных людей. Нет эстетического удовольствия от приема пищи, если стол никак не сервирован, посуда имеет непривлекательный вид, а на кухне беспорядок. Эта обстановка не лучшим образом влияет на аппетит детей.

Большое значение имеет и психологическая обстановка в семье. Если вокруг все шумят, кричат друг на друга, если в семье часты скандалы, у ребенка может развиться невроз и, как следствие, отсутствие аппетита и дефицит массы тела. Угнетающе могут влиять и стесненные жилищные условия, когда у подростка нет своего «угла», где бы он мог уединиться, о чем-то спокойно подумать и просто отдохнуть. Необходимо избегать внутрисемейных стрессовых ситуаций, стремиться нормализовать психологическую обстановку вокруг ребенка.

Не следует заставлять ребенка есть насильно. К таким вариантам относятся и те, когда родители за «пустую» тарелку обещают купить какую- то давно желанную игрушку. При этом ребенок, стараясь угодить родителям, давится, но ест нелюбимое блюдо. Нередко потом он себя неважно чувствует, появляется тошнота и/или рвота.

2. Рациональное питание с учетом мнения ребенка.

Многие специалисты по питанию рекомендуют сейчас прислушиваться к мнению самого ребенка, т.е. к его желаниям. У большинства детей аппетит вовсе не «плохой», а избирательный, т.е. они отдают предпочтение каким-то определенным продуктам питания, совершенно не воспринимая другие. Здесь надо пробовать просто уступить. Расширяя рацион ребенка, родители смогут понять, что он любит кушать, а что ему не нравится. Именно из любимых продуктов и блюд следует составлять меню. Здесь должен быть гибкий, а не авторитарный подход. Это не значит, что надо идти на поводу у детей и без конца предлагать им, например, конфеты, которые дети любят традиционно. Заметим, что речь идет о еде, т.е. о пище, которую необходимо регулярно принимать, и которая нужна для роста и развития ребенка.

Иногда выходом из тупиковой ситуации могут быть каши для детей грудного возраста, например, Nestle: безмолочные, молочные, “Помогайка», «Шагайка», представленные на рынке сейчас в широком ассортименте. На удивление, дети давно не грудного возраста, например, школьники, оценили вкусовые качества этих каш, на радость родителям. На рынке присутствуют такие кашки и от других зарубежных и отечественных производителей. Неплохо дети воспринимают куриный бульон, вареный картофель, украшенный свежей зеленью, квашеную капусту, паштеты, котлеты и пельмени домашнего приготовления. Т.к. у ЧБД нередко обнаруживается дисбактериоз кишечника, в рацион полезно добавлять кисломолочные напитки типа «Иммунеле» и «Растишки», детские творожки и кефир. Вкусными у детей с отсутствием аппетита считаются также кукурузные хлопья Nestle, мюсли, как правило, с орешками. Прекрасным питанием для ослабленных детей являются бананы, свежие ягоды, сухофрукты.

Рацион, сформированный на основе продуктов питания для детей более раннего возраста, позволяет накормить детей в период обследования и лечения, в какой-то мере способствуя и нормализации психологического климата в семье. А затем постепенно рацион расширяется, приближаясь к возрастной норме.

Закаливающие процедуры

Закаливание - это система мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости организма неблагоприятным факторам внешней среды, прежде всего, низким температурам.

В процессе закаливания в организме ребёнка происходят весьма сложные изменения. Клетки покровов тела и слизистых оболочек, нервные окончания и связанные с ними нервные центры начинают быстрее и целесообразнее реагировать на изменения окружающей среды. Все физиологические процессы в тканях и органах, в т.ч. расширение и сокращение кровеносных сосудов, протекают экономнее, быстрее и совершеннее. В результате закаливания ребенок становится менее восприимчивым не только к резким изменениям температуры и простудным заболеваниям, но и к различным инфекционным агентам.

Основные принципы закаливания:

• постепенность
• систематичность
• непрерывность
• индивидуальный подход с учетом возраста, частоты заболеваний, наличия хронической патологии и т.д.

Основными факторами закаливания являются воздух, вода, солнце. Чаще используется водный фактор, т.к. его проще и удобнее регулировать.

Закаливающие процедуры могут быть местными и общими. К местным процедурам относятся босохождение, обливание стоп, контрастные ножные ванны, полоскание ротоглотки и т.д. Общие процедуры - обливания водой, воздушные ванны, солнечные ванны, контрастный душ, плавание, сауна и т.д. Остановимся на нескольких наиболее популярных видах закаливания детей.

Плавание - это универсальный вид закаливания, распространенный в современных условиях. Здесь имеет место сочетанное воздействие сразу нескольких факторов - воды, воздуха, температуры и двигательной активности. В настоящее время плавание рекомендуют даже грудным детям, причем, уже с 2-3-недельного возраста в условиях специальных бассейнов при поликлиниках под контролем методиста. Плавание в открытых водоемах рекомендуют детям с 3-летнего возраста при температуре воды +22-23° С, начиная с 2-3 минут.

Босохождение лучше начинать весной при температуре пола не ниже +18° С. Сначала ребенок ходит по полу в носках, а затем без носок по 3-4 минуты, постепенно увеличивая время хождения босиком. Можно в домашних условиях использовать при этом специальные резиновые коврики с шипами для одновременного точечного массажа биологически активных точек стоп.

Контрастные водные процедуры (ножные ванны и душ) заключаются в быстрой смене температуры воды. Возникает эффект «тренированности» организма. Здесь очень важен принцип постепенности. После процедуры рекомендуется растирание сухим полотенцем.

Полоскания ротоглотки с профилактической целью проводятся обычно с использованием отваров и настоев трав (ромашка, шалфей, календула и т.д.) с начальной температурой +36-37° С, постепенно снижая температуру на 1° С в неделю, доводя до температуры воды (в зимнее время +10-12° С). Кратность процедур - 2 раза в сутки. Начинать такие процедуры рекомендуется с возраста 3 лет.

Гимнастика рекомендуется в комплексе оздоравливающих процедур. Курсы физических упражнений, подобранных согласно возрасту и состояния здоровья ребенка, способствуют укреплению мышц, костного скелета, улучшению микроциркуляции, обменных процессов в организме.

Массаж стоп и грудной клетки также рекомендуется включать в систему оздоровления. При этом используются приемы поглаживания и растирания. Курсы массажа можно проводить по 2-4 раза в год по 10-14 процедур.

Система реабилитации ЧБД

При некоторых районных детских поликлиниках пока еще существуют реабилитационные отделения, мощность которых, к сожалению, год от года сокращается, несмотря на рост заболеваемости детей. Как правило, в системе работы таких реабилитационных отделений есть курс оздоровления пульмонологических пациентов, куда причисляют и огромную армию ЧБД. Можно сколь угодно критиковать работу таких отделений, перечислять их недостатки, но альтернативы пока им не создано. А потому следует

направлять ЧБД в отделения реабилитации, с тем чтобы они хотя бы раз в году получили пусть даже не полноценный, укороченный, но все же курс оздоравливающих процедур, в перечень которых входят: лечебная физкультура, массаж, плавание в бассейне, галокамера, ФТЛ.

Санаторно-курортное лечение

Несмотря на скромные возможности детской санаторно-курортной службы в нашей стране, тем не менее, рекомендуется направлять ЧБД в детские санатории, преимущественно местные, т.к. в таких случаях не требуется период адаптации к изменившимся климатическим условиям (38). При направлении в санаторий ребенок не должен переносить острое заболевание, демонстрировать выраженную дисфункцию нервной системы, должен обладать определенными навыками самообслуживания и пребывания в коллективе. Детей младшего возраста целесообразно направлять в санатории совместного пребывания матери и ребенка, это способствует лучшей адаптации ребенка к новым условиям, благоприятному воздействию оздоравливающих процедур, обеспечению полноценного ухода и созданию комфортных условий для самого процесса оздоровления.

Комплекс предложенных мероприятий не является универсальным. Каждый организм индивидуален, поэтому врач должен использовать индивидуальный подход при выборе лечения своих пациентов, особенно детей.

Выводы

• При частой простудной заболеваемости детей не следует торопиться с назначением иммуномодуляторов: в лучшем случае, они дадут лишь кратковременный эффект. Антибактериальная терапия показана лишь в остром периоде доказанной бактериальной инфекции. Для ее большей эффективности рекомендуются курсы энзимотерапии.

Профилактическое назначение антибиотиков недопустимо! В сомнительных случаях бронхолегочных заболеваний рекомендуются курсы так называемых растительных антибиотиков и местных антибактериальных препаратов.

• Следует искать и целенаправленно лечить: паразитозы, хроническую инфекцию ЛОР-органов, инфекции мочевых путей, проводить коррекцию дисбиоза кишечника и другой патологии ЖКТ. Ведущую роль в этом процессе играет энтеросорбция, которая способствует выведению токсинов и аллергенов, нормализации баланса микрофлоры в организме, устранению дисфункции ЖКТ.

• Предложенный диагностический алгоритм необходимо дополнить спектральным анализом волос на минералы и желательно - определением уровня важнейших витаминов в сыворотке крови с целью последующей коррекции выявленных нарушений метаболизма.

• Именно с коррекции дисбаланса обмена веществ рекомендуется начинать программу оздоровления, в которой найдется место и «мягким» иммуномодуляторам, сезонные профилактические курсы которых показаны всем ЧБД весной и осенью в сочетании с витаминно-минеральной поддержкой натуральными препаратами.

• Необходим возврат к системе учета и диспансеризации ЧБД, где ведущее место должны занять курсы реабилитации детей в соответствующих отделениях при районных поликлиниках и оздоровление в местных санаториях.

Литература:
1. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Практика педиатра, декабрь, 2005. - с. 40-44
2. Балева Л.С., Вавилова В.Л., Доскин В.А. и др. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей (медицинская технология), М., 2006, 46 с.
3. Безруков К.Ю., Стернин Ю.И. Часто и длительно болеющий ребенок, СПб: ИнформМед, 2011. - 168 с.
4. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления, Саратов, 1986. - 228 с.
5. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. ГЭОТАР-Медиа, 2006.
6. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. ГЭОТАР-Медиа, 2006
7. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. Медицина для всех, 2002, С.304- 305, 318
8. Междисциплинарный консенсус по топическим бактериальным лизатам // Лечащий врач, №4, 2006
9. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста и фармакотерапия болезней ЛОР-органов. Юбилейный сборник научных трудов, 2001.
10. Караулов А.В. Клиническая иммунология. Медицинское информационное агентство, 1999.
11. Балаболкин И.И., Сюракшина М.В., Тюменцева Е.С. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении детей с аллергией // Лечащий врач, №7, 2005.
12. Баранов А.А., Намазова Л.С. Российский национальный педиатрический формуляр и рациональное использование лекарственных средств у детей // Практика педиатра, №9, 2007.
13. Белоусов Ю.Б., Карпов М.В., Леонова М.В., Ефременкова О.В. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ у детей // Детские инфекции, №4, 2006.
14. Безруков К.Ю., Стернин Ю.И., Димова Е.А. Острые респираторные инфекции в детском возрасте / Под ред. академика РАМН В.Ф.Учайкина - СПб, 2007, 160 с.
15. Михайлов И.Б. Коррекция вторичного приобретенного иммунодефицита у детей и взрослых. Методическое пособие для врачей. - СПб, 2007, 20 с.
16. Федорова О.В., Федулова Э.Н., Тутина О.А., Коркоташвили Л.В. Особенности патогенеза и коррекция терапии воспалительных заболеваний кишечника у детей\\ Пятиминутка, №1, 2011, с. 12-16
17. Ткаченко Е.И., Суворов А.Н. Дисбиоз кишечника, СПб, 2009, 278 С.
18. Семенов В.М. и соавт. Использование препарата Энтеросгель для лечения больных острыми кишечными инфекциями. В: Сборник работ по применению препарата Энтеросгель в медицине. - М, 2007. - 64 с.
19. Александрович Н. Ж., Пирогова З.И. Нарушения микробного пейзажа человека и пути их коррекции // Клиническое питание, №3, 2005, с. 43-46
20. Пирогова З.И., Александрович Н.Ж. Результаты изучения клинической эффективности и безопасности жидкого пробиотика «НАРИНЭ-ФОРТЕ» и пребиотика сиропа «ФИТОЛОН» // Клиническое питание, №3, 2005, с. 32-34
21. Александрович Н. Ж., Пирогова З.И. Микрофлора организма человека и пути ее коррекции \\ Пятиминутка, №1, 2011, с. 17-21
22. Зайцева О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения. Педиатрия.Приложение к журналу CONSILIUM MEDICUM . 2004. Т. N . 3 С.216
23.6. Иванова Н.А. Часто болеющие дети. РМЖ. 2008. Т. 16. № 4. С.183-185
24.Осидак Л.В., Эрман Е.С., Афанасьева О.И. и соавт. Фитолон. Использование для оздоровления и в качестве лечебно-профилактического средства. - СПб, 2008, 36 с.
25.Осидак Л.В., Дриневский В.П., Эрман Е.С. и соавт. Лесмин. Использование для оздоровления, в комплексной терапии и для профилактики гриппа и других ОРВИ. - СПб, 2008, 24 с.
26. Егорова Е.Ю., Балдаев А.А., Гришина Т.Р. и соавт. Эффективность применения витаминно-минерального комплекса у часто и длительно болеющих детей// Лечащий врач, 2011, №8, С. 2-5
27. Громова О.А., Юдина Н.В., Егорова Е Ю. и соавт. Микронутриенты в реабилитации часто болеющих детей. «Мультифорт детский» в микронутриентной коррекции (методическое пособие для врачей). - Москва, 2011, 22 с.
28. Романюк Ф.П., Алферов В.П., Сидорова Т.А., Харит С.М. Часто и длительно болеющие дети. Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика. Руководство для педиатров.- СПбМАПО, СПб, 2008. - 178 с.
29. Кладова О.В., Харламова Ф.С., Щербакова А.А. и соавт. Результаты применения ИРС 19 (бактериального лизата) у часто болеющих детей с синдромом крупа и другими поражениями бронхолегочной системы // Детский доктор, спецвыпуск, 2001, № 4.
30. Шмелева Н.И, Леонова М.В., Ефременкова О.В., Белоусов Ю.Б. Оценка эффективности препарата ИРС 19 при лечении острых инфекций верхних дыхательных путей у детей // Детский доктор, 2000, № 6, с. 16-18.
31. Применение Дерината в педиатрии: Пособие для практикующих врачей/ Под ред А.И.Кусельмана. - М. - Тверь: Триада, 2008. - 88 с.
32. Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П. Деринат - природный иммуномодулятор для детей и взрослых. - М.: Научная книга, 2007. - 243 с.
33. Романюк Ф.П., Калинина Н.М., Жерносеков И.И. и соавт. Иммунореабилитация часто и длительно болеющих детей // Медлайн-Экспресс, 2007, №6, с. 49-52
34. Ермакова И.Н. Эффективность препарата Флюдитек при лечении ОРИ у часто болеющих детей \ Педиатрия, 2007, №1,С.93-100
35. Жинкова Н.М. Записки оториноларинголога-фониатра. - СПб: Норммедиздат, 2008. - 16 с.
36. Батмангхелидж Ф. Вода для здоровья. - Минск: ООО «Попурри». - 2006.
37. Кутилова Т.К., Гинзбург Н.А. Бессознательное обезвоживание как причина болезней или новый взгляд на проблему иммунодефицита // Пятиминутка, №3, 2011, с. 29-33
38. Бондарь В.И. Что означает право ребенка на охрану здоровья в нашей стране \\ Пятиминутка, №1, 2007, с. 4-9

Купить препарат Сироп с хлорофиллом «Фитолон» >>